Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. Редкие формы внематочной беременности. Причины шеечной беременности

принадлежит к редким формам эктопической беременности. Точно распознавать эту разновидность до операции обычно не удается.

В. С. Груздев до 1914 г. в отечественной литературе нашел 13 опубликованных случаев интерстициальной внематочной бе­ременности. По данным.Г. Е. Гофмана (1940), интерстициаль­ная беременность встретилась у 4 из 1039 больных с внема­точной беременностью. А. Д. Аловский отметил из 1203 случаев эктопической беременности в 32 интерстициальную ее форму.

За 26 лет работы нам пришлось наблюдать 12 больных с ин­терстициальной внематочной беременностью, из которых только у 2 больных она была ненарушенной, остальные же поступа­ли в клинику с явлениями острого кровоизлияния в брюшную полость и перитонеального шока.

Труба в интерстициальной ее части окружена тканями ма­точной стенки, которые принимают участие в образовании плодовместилища. В результате этого последнее является более мощным, чем при развитии беременности в истмической и ампу-лярной частях трубы. Интерстициальная беременность чаще все­го нарушается на III-V месяце. Обычно при этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся явле­ниями острого малокровия и перитонеального шока. Сильное, а иногда и смертельное кровотечение Д. А. Абуладзе, (1927) объясняет не только величиной разрыва, но и нарушением сок­ратительной функции маточной стенки вследствие врастания в ее толщу ворсин хориона. На величину разрыва при преры­вании интерстициальной беременности обращает внимание и Tait.

Реже встречаются случаи этой разновидности внематочной беременности, при которых отмечается небольшой величины разрыв или незначительное кровотечение. В виде исключения при интерстициальной беременности встречается внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в по­лость матки.

Диагностическими признаками интерстициальной беремен­ности , устанавливаемыми обычно при операции или во время осмотра препарата (рис. 151), являются: косое расположение дна матки вследствие более сильного развития той его части, которая находится на стороне беременной трубы; круглая ма­точная связка и труба отходят от наиболее выдающейся части вздутия угла матки и расположены на пораженной_стороне выше, чем на стороне, где развивается межуточ­ная беременность (признак Руге - Симон); плодовместилище имеет широкое основа­ние, являясь как бы продолжением угла матки; на границе меж­ду опухолью и маткой имеется борозда (пе­рехват), на что указы­вает М. С. Малинов­ский (рис. 152, 153).

Рис. 151. Интерстициальная беременность.

Рис. 152. Разрыв плодовместилища при ин­терстициальной беременности.

Рис. 153. Топографические соотношения: а - при интерстициальной беременности и б - при беременности в зачаточном роге матки.

В пользу интерсти­циальной беременности говорит полная подвиж­ность матки, безболез­ненность сводов влага­лища и отсутствие в них какой-либо опухоли.

Обнаружив во вре­мя операции перфора­ционное отверстие на стенке матки у одного из ее углов, можно при­нять его за прободное отверстие при искусственном аборте. Од­нако анамнез, односторонняя деформация матки с выпячивани­ем одного из углов и неизмененные ворсины, выступающие из перфорационного отверстия, помогают установлению истинного положения. При неясности происхождения перфорационного от­верстия можно применить зондирование, которое покажет, име­ется ли отверстие, ведущее в полость матки или в плодовмести­лище при эктопической беременности.

Обычно до операции интерстициальная беременность не диагностируется. В отдельных случаях при установлении диагноза внематочной беременно­сти может быть высказано предположение о развитии пос­ледней в интерстициальной части трубы.

После распознавания ин­терстициальной трубной бере­менности должна быть произ­ведена операция. Операция состоит в клиновидном иссе­чении плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы (рис. 154). При этом иногда вскрывается и маточная полость. Стенка мат­ки ушивается в два этажа кетгутовыми швами, перитонизируется с помощью круглой связки. В порядке исключения, особенно при повторной вне­маточной беременности и удов­летворительном состоянии больной, может быть приме­нена имплантация трубы в матку. При этом предваритель­но иссекается плодовместилище и имплантируется оставшийся неизмененным отрезок трубы.

Рис. 154. Операция при интерсти­циальной беременности. Вид после клиновидного иссечения плодовмести­лища из угла матки с одновременным удалением трубы, на разрез маточной стенки накладывают в два этажа кетгутовые швы: узловые мышечно-мышечные (а) и непрерывный кетгутовый серозно-мышечный (б).

При тяжелом состоянии больной и обширных разрывах плодовместилища иногда при­ходится применять надвлагалищную ампутацию или дефундацию матки с удалением пораженной трубы. Учитывая большую кровопотерю и явле­ния перитонеального шока при разрыве плодовместилища, не­обходимо начинать перелива­ние крови и противошоковых жидкостей перед операцией, производя его капельным методом. После остановки кровотече­ния переходят на струйный метод трансфузии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Внематочная беременность – одно из распространенных женских заболеваний. Самая частая ее форма – трубная локализация. Она возникает примерно у одной из ста забеременевших женщин. Эта форма составляет до 98% всех случаев внематочного прикрепления эмбриона. Такое расположение плодного яйца встречается все чаще. Это вызвано следующими факторами:

• рост половой активности, частая смена партнеров, распространение абортов и как следствие – учащение инфекционно-воспалительных болезней матки и придатков;
• более частое использование методов для лечения бесплодия;
• более широкое применение .

Причины и факторы риска

Причины, по которым возникает внематочная, в том числе трубная, беременность, понятны мало. Безусловно, основа заболевания – нарушение движения плодного яйца. Однако непосредственные причины этого установить очень сложно, поэтому врачи говорят о факторах риска трубной беременности.

Главные анатомические предпосылки формирования этого состояния:

• воспалительный процесс в придатках ();
• операции на трубах;
• внутриматочная контрацепция.

Основная причина развития беременности в трубе – острый или хронический сальпингит, или воспаление маточной трубы. У пациентки, перенесшей острое воспаление придатков, риск получить трубную локализацию возрастает в 6 раз по сравнению со здоровой женщиной. При сальпингите нарушается сократимость и . Одновременно нарушается синтез веществ, обеспечивающих нормальное прохождение плодного яйца в матку. Изменяется и гормональная функция яичников, часто вовлеченных в процесс воспаления, что усиливает нарушение работы фаллопиевых труб.

Применение внутриматочных контрацептивов приводит к прекращению движения ресничек, выстилающих трубы и продвигающих плодное яйцо в матку. При использовании этого метода контрацепции частота эктопической беременности в 20 раз выше, чем у женщин, применяющих другие способы предохранения.

При многих заболеваниях проводятся операции на придатках, существенно повышающие риск развития этого патологического состояния. Вероятность такого исхода зависит от объема вмешательства, техники, доступа (лапаротомия или лапароскопия) и других факторов. Если женщина ранее уже была прооперирована по поводу подобной беременности, то риск повторения такой ситуации возрастает до 16%.

Если женщина перенесла два и более искусственных аборта, риск развития у нее внематочного расположения зародыша существенно увеличивается.

Дополнительными факторами риска являются инфантилизм, аномалии развития или опухоли матки и придатков, .

Гормональные факторы риска:

• применение препаратов для индукции овуляции в целях лечения бесплодия;
• экстракорпоральное оплодотворение;
• задержка овуляции;
• трансмиграция яйцеклетки.

Индукторы овуляции, применяемые для лечения бесплодия, в том числе и при экстракорпоральном оплодотворении, изменяют секрецию гормонов и других веществ, отвечающих за сокращение маточных труб. Эктопическая беременность вероятна у каждой десятой женщины, принимавшей эти препараты.

Повышают вероятность такого состояния и гормональные контрацептивы, содержащие только прогестагены, которые изменяют сократимость маточных труб.

Трансмиграция (перемещение) яйцеклетки происходит, например, из яичника через брюшную полость в противоположную маточную трубу. Там уже сформировавшееся плодное яйцо быстро прикрепляется. Другой вариант: образовавшаяся во время поздней овуляции яйцеклетка оплодотворяется и попадает в матку, но не успевает имплантироваться там. Во время очередной менструации незрелое плодное яйцо «забрасывается» обратно в фаллопиеву трубу.

После имплантации плодного яйца в трубе оно начинает разрушать ее стенку, неприспособленную к формированию эмбриона. Прерывание трубной беременности неизбежно. Оно протекает в одном из двух вариантов:

• трубный аборт;
• разрыв трубы.

Имплантация плодного яйца при эктопической и нормальной беременностью

Течение и признаки трубной беременности

Плодное яйцо в стенке трубы снаружи покрыто ее слизистой оболочкой. По мере роста эта оболочка истончается и разрушается. Одновременно происходят дистрофические изменения в мышечной стенке трубы, плодное яйцо плохо кровоснабжается и погибает. Маточная труба начинает совершать антиперистальтические сокращения, в результате которых плодное яйцо выходит в брюшную полость. Если оно, все же, осталось жизнеспособно, существует вероятность его прикрепления к стенке брюшной полости, и образованию повторной эктопической беременности.

Одновременно с изгнанием плодного яйца в стенке трубы возникает кровотечение. Кровь с антиперистальтическими сокращениями попадает в брюшную полость. Происходит трубный аборт.

Разрыв трубы возникает при разрушении растущим плодным яйцом всех стенок органа и сопровождается внутрибрюшным кровотечением.

На каком сроке прерывается эктопическую беременность, а также варианты такого прерывания определяются ее расположением. Если плодное яйцо находится около устья трубы, открывающегося в матку, нарушенная трубная беременность возникнет примерно через месяц после оплодотворения по типу разрыва трубы. При локализации зародыша в средней части, его развитие может длиться до 16 недель из-за толстого мышечного слоя и хорошего кровоснабжения. Однако при разрыве в этом отделе возникает сильное кровотечение, которое может привести к смерти женщины. Если беременность развивается в ампулярном отделе, то она прерывается через 4-8 недель по типу трубного аборта.

В редких случаях формируется замершая трубная беременность, когда погибшее плодное яйцо постепенно рассасывается или кальцифицируется. Прерывание в таком случае не наступает.

Симптомы трубной беременности во многих случаях стертые, нетипичные, разнообразные. Прогрессирующая беременность в маточной трубе сопровождается теми же признаками, что и обычная: отсутствует менструация, изменяются вкусовые ощущения и обоняние, появляется тошнота и рвота, нагрубают молочные железы.

Затем при разрыве трубы у женщины внезапно возникают сильные боли в животе, распространяющиеся в прямую кишку и лопатку. Они сопровождаются признаками внутреннего кровотечения – бледностью, холодным потом, частым пульсом, снижением давления, головокружением, потерей сознания. Отмечается сильная болезненность при смещении шейки матки в противоположную от поражения сторону. При осмотре выбухает задний свод влагалища. При его пункции получают темную несворачивающуюся кровь. Появляются незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта часто сопровождается слабо выраженными признаками – ноющими болями в животе, нарушением менструального цикла. Важнейшую роль в диагностике играют дополнительные методы исследования.

Диагностика

Главным методом при подозрении на данную патологию является . Оно направлено, прежде всего, на выявление признаков маточной беременности, что позволяет практически полностью исключить локализацию плодного яйца в трубе. При использовании особых вагинальных датчиков плодное яйцо в матке можно обнаружить уже через 1,5 недели после оплодотворения.

Для подтверждения трубной локализации зародыша обращают внимание на образования в области маточных труб, наличие жидкости в брюшной полости. Разумеется, самым информативным является обнаружение развивающегося плодного яйца вне матки. Однако процент диагностики прогрессирующей трубной беременности не превышает 5-8 случаев из 100.

Дополнительным диагностическим методом является определение уровня хорионического гонадотропина качественным или количественным методами. Абсолютных значений, являющихся критерием , для этого показателя нет. Однако его уровень в большинстве случаев трубной локализации ниже, чем в норме. Важное значение имеет исследование в динамике. При маточной беременности концентрация хорионического гонадотропина удваивается через каждые два дня, при трубной такого удвоения нет.

Наиболее информативный метод является – лапароскопия. Она позволяет определить развивающуюся трубную беременность или состояние после ее прерывания, оценить объем кровопотери, состояние матки и придатков. Однако лапароскопия должна использоваться лишь после того, как неинвазивные способы не позволили установить диагноз.

Лечение

При прервавшейся трубной беременности проводят оперативное вмешательство. Преимущество имеет лапароскопия. Лапаротомию выполняют при геморрагическом шоке или выраженном .

Во время операции останавливают кровотечение и удаляют трубу. Одновременно восстанавливают кровообращение, борются с кровопотерей. В некоторых случаях возможна реконструктивно-пластическая операция, позволяющая сохранить орган. После органосохраняющей операции необходимо наблюдение, чтобы исключить трансплантацию неудаленных частей хориона.

В восстановительном периоде назначаются витамины, препараты железа, физиотерапия для профилактики спаек. Необходимо принимать оральные контрацептивы не менее полугода для предохранения от беременности.

Через два месяца после лапароскопии целесообразно провести повторное вмешательство, удалить образовавшиеся спайки, оценить проходимость маточной трубы, уточнить показания к экстракорпоральному оплодотворению.

К редким формам внематочной беременности мы относим: интерстициальную, межсвязочную, яичниковую, беременность в рудиментарном роге, брюшную и трубно-брюшную, в том числе доношенную, многоплодную комбинированную и, наконец, шеечную.
Интерстициальная, или межуточная, беременность встречается приблизительно в 1% случаев внематочной беременности. Локализовавшись в самой узкой части трубы с диаметром всего 1 мм, оплодотворенное плодное яйцо быстро имплантируется в мышечную стенку угла матки, преимущественно по задней его стенке.

Рисунок: Нарушенная интерстициальная беременность (вид сзади, схема).

Рисунок: Интерстициальная внематочная беременность. Разрыв маточного рога с выхождением плода.

А. И. Осякина-Рождественская причиной интерстициальной беременности считает аденомиоз трубы или нодозный сальпингит. По мере роста плодного яйца матка приобретает неравномерную форму с выпячиванием беременного угла наподобие выпячивания при симптоме Пискачека, однако в большей степени. Исход такой беременности очень опасен: обычно на 3-м месяце происходит наружный разрыв плодовместилища с обильнейшим кровотечением в брюшную полость и шоковым состоянием, напоминающим грозную картину полного разрыва матки.
А. И. Осякина-Рождественская рекомендует обращать внимание до инсульта и на операционном столе на следующие 4 признака, характерные для межуточной беременности: 1) косая форма дна матки с высоким стоянием беременного рога; 2) перетяжка между беременным рогом и остальной частью дна матки; 3) отхождение круглой связки медиально и ниже плодного яйца; 4) высокое стояние придатков на беременной стороне.
Беременность межсвязочная или меж листков широкой связки, межсвязочная гематома, наблюдается при разрыве плодовместилища в сторону мезосальпинкса меж листков широкой связки.

Рисунок: Интралигаментарная беременность (Хене). 1 – матка; 2 – труба; 3 – яичник; 4 – плодовместилище.

В дальнейшем может развиться обширная гематома кпереди от матки. При хорошем питании и хорошем укрытии меж листков широкой связки зародыш погибает иногда поздно. Круглая связка располагается кпереди или кзади по направлению роста плодовместилища. Для диагностики нужна пункция заднего (переднего с осторожностью!) свода. При операции рассекают брюшину широкой связки.
Яичниковая беременность встречается очень редко и даже при операции ее нелегко доказать. Если яйцо имплантировалось на поверхности яичника, то плодовместилище легко и в ранние сроки разрывается. Если плодовместилище располагается в зоне hylus ovarii, врастая в широкую связку, то для плодного яйца создаются хорошие условия развития. Разрыв плодовместилища сопровождается сильным кровотечением в брюшную полость и шоковым состоянием. Наружная яичниковая беременность обычно диагностируется как разрыв трубы; симптомы ее - целость трубы на стороне беременности, переход ткани яичника и собственной связки на плодовместилище (необходимо подтвердить гистологически). Лечение - оперативное удаление придатков и плодовместилища.
Беременность в рудиментарном роге матки. Этот вид беременности, не являясь в строгом смысле слова внематочной, относится к ее разновидности ввиду сходства с ней клинической картины и исходов.
Диагноз ставят при нахождении перегородки влагалища. Ножка рудиментарного рога отличается тем, что отходит от матки на уровне внутреннего зева, шире и площе ножки кисты яичника. Разрывается рудиментарный рог на 4-5-м месяце, но нередко беременность достигает еще более поздних сроков и даже донашивается. Матка и шейка отклонены в сторону, противоположную беременному рогу. При пальпации у дна матки находят верхнюю поверхность ножки рудиментарного рога в виде мостика, соединяющего оба рога. Придатки и круглая связка отходят у основания плодовместилища, ближе к наружному краю рога. Распознать разрыв зачаточного рога не трудно, так как картина его сходна с разрывом беременной трубы: он наступает неожиданно, обычно в верхней части рога, и сопровождается сильным кровотечением и шоком. Лечение - срочная лапаротомия.
Брюшная беременность может быть первичной и вторичной. Ныне доказана возможность первичной имплантации оплодотворенного яйца на свободной брюшине, иногда вдали от матки и придатков; плодовместилище обнаруживали в области печени, селезенки.
Вторичная брюшная беременность встречается гораздо чаще, чем первичная. Оно образуется в результате разрыва плодовместилища с последующим выхождением плодного яйца с ненарушенным амнионом в брюшную полость; здесь она может быть доношена. Заподозрить внематочную беременность можно при сильных болях во второй половине ее, связанных с шевелением плода. При исследовании через влагалище иногда удается прощупать небольшую матку рядом с головкой плода. В конце беременности появляются ложные схватки, не сопровождающиеся раскрытием зева. Если помощь не оказана, то доношенный плод погибает и мумифицируется или обызвествляется (литопедион).

Рисунок: Переношенная трубно-брюшная беременность (собственный случай). 1 – препарат плода с последом и плодовместилищем; 2 – удаленная матка.

Рисунок: Окаменелый плод, пробывший в матке 14 лет (Штеккель). 1 – известковая скорлупа; 2 – дно матки; 3 – кости черепа плода.

Приводим собственный случай доношенной вторичной брюшной беременности, оперированной нами после трехлетнего пребывания плода в брюшной полости.
Больная М. К., 44 лет, поступила в больницу с жалобами на боли и опухоль внизу живота. Больна 3-й год. Перед началом заболевания месячные приостановились и больная считала себя беременной, хотя до этого времени не беременела 10 лет. На 7-й неделе после задержки месячных у больной был обморок, который в течение месяца повторялся 4 раза. С 5-го месяца стала ощущать движение плода. Движение плода ощущалось до 9 месяцев, по истечении которых начались схватки, как перед родами. Схватки вскоре прекратились, роды не наступили, и больная перестала ощущать движение плода. Живот стал уменьшаться и через 3 месяца в животе образовался плотный болезненный «ком», из-за которого больная почти год пролежала в постели.
Объективное исследование: всю нижнюю часть живота занимает плотная, исходящая из таза опухоль, достигающая до уровня на 2 см выше пупка; опухоль мало подвижна, мало болезненна, поверхность ее слегка бугриста. Тело, матки не контурируется и переходит непосредственно в опухоль. Диагноз колебался между фибромиомой матки и внематочной беременностью. Под спинномозговой анестезией произведена операция. Срединным разрезом вскрыта брюшная полость. Обнаружена опухоль величиной больше головы взрослого. По задней поверхности опухоль оказалась спаянной с сигмовидной кишкой, а передненижний ее сегмент был сращен с задним листком широкой связки. При удалении опухоли оказалось, что она вплотную прилегает к матке, сдвинутой в правую сторону.
При отделении опухоли от матки часть левой трубы осталась при матке, фимбриальный же конец трубы остался при опухоли. Яичники кистозно перерождены. Произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Брюшная полость зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. При разрезе из плотного фиброзного мешка опухоли излилось около столовой ложки соломенного цвета жидкости. В полости мешка, оказавшегося плодовместилищем, обнаружен плод женского пола, хорошо сохранившийся, в состоянии мумификации. Плод как бы спрессован по длиннику: головка в резкой флексии, конечности прижаты к грудной клетке и деформированы, позвоночник в резком кифозе. Длина плода около 50 см, окружность головки - 30 см, вес плода с капсулой - 1976 г, ногти выступают за мякоть пальцев. Плацента величиной с блюдечко, сплюснута, лежит с внутренней стороны плодовместилища. Плодовместилище - кожная, плотная, соединительнотканная оболочка тесно прилегающая к плоду. Снаружи плодовместилища прикреплен фимбриальный конец левой трубы, конец ее рубцово-изменен. Правая труба нормальна; оба яичника кистозно перерождены.
Диагноз: вторичная брюшная доношенная беременность. Развивавшееся близ ампулы левой трубы плодное яйцо скоро (обмороки с 7-й недели) вышло через место разрыва у свободного края трубы, где имелись рубцовые изменения. Так как амнион и хорион были ненарушены, то яйцо получило возможность дальнейшего развития и, главным образом, потому, что плацента получила хорошее питание из трех источников: через art. tubaria из трубы, из новообразованных сосудов append, epiploicae сигмы и значительных сосудов сальника. Плодные оболочки покрылись воспалительной пленкой, из которой впоследствии развилась плотная фиброзная капсула плода.
Особых деформаций плода не найдено.
Внематочная беременность при благоприятных условиях может достигать поздних сроков (6-7 месяцев) и даже донашиваться до конца. Большинство больных при поздних сроках внематочной беременности ощущают боли в животе, совпадающие с движениями плода. Боли часто сопровождаются рвотой, тошнотами, запорами. Чем тоньше плодовместилище, тем сильнее боли. При диагностировании внематочной беременности поздних сроков важно суметь различить матку от плодовместилища: между ними определяется бороздка. Некоторые авторы для целей диагностики вводят 0,25-0,5 мл питуитрина подкожно, матка при этом сокращается, а плодовместилище, лишенное мускулатуры, совсем не сокращается. В. К. Рымашевский предлагает для диагностики внематочной беременности поздних сроков пальпировать матку, которая при этом хорошо сокращается; плодовместилище при пальпации не сокращается, но в нем легко определяют части плода.
Многоплодная и сочетанная внематочная беременность диагностируются не часто. Для диагностики важно, что при таком сочетании не наблюдается кровотечения из матки, несмотря на наличие других признаков прервавшейся внематочной беременности. Во избежание осложнений операция по поводу этого заболевания (чревосечение) должна быть произведена срочно; маточная беременность при этом может быть сохранена. Описаны также случаи двусторонней трубной беременности, случай литопедиона при наличии внутриматочной прогрессирующей беременности, двусторонняя внематочная беременность. Повторная внематочная беременность наблюдается примерно в 5%.
При шеечной беременности имплантация яйца, развитие трофобласта и плаценты происходит в канале шейки матки, при этом ворсины хориона и плаценты врастают в мышечную ткань шейки. Беременность обычно нарушается в ранние сроки и сопровождается обильным кровотечением, которое может вызвать гибель матери от острой анемии.
Шеечная беременность встречается очень редко. Из 38 описанных случаев только 22 доказаны гистологически.
Этиопатогенез заболевания сходен с этиопатогенезом при предлежании плаценты - атрофическое и дистрофическое состояние эндометрия, повторные аборты, послеродовые лихорадочные заболевания и т. п.
Симптомы в начале заболевания не выражены; позже появляются темные кровянистые выделения, могущие перейти внезапно в угрожающее жизни кровотечение. При осмотре с помощью зеркал обнаруживается колбовидная шейка, деформированная с выпячиванием одной из стенок (место имплантации яйца); наружный зев смещен эксцентрически, введенный туда палец ощущает плодное яйцо, но обойти его не может из-за интимного врастания ворсин хориона в стенку шейки.

Рисунок: Шеечная беременность. Справа ворсинки прикреплены к стенке шейки.

Этот симптом позволяет дифференцировать шеечную беременность с задержкой плодного яйца в канале шейки матки при неполном аборте; эксцентрическое расположение зева - второй дифференциально-диагностический симптом.

Рисунок: Неполный аборт.

Нередко шеечная беременность сочетается с фиброматозом. Выскабливания, особенно повторные, вызывают усиление кровотечения. Наиболее радикальный метод лечения - срочная брюшно-стеночная экстирпация матки. Предложены также более консервативные операции. Так, П. И. Руллэ и А. М. Михельсон рекомендовали удаление плодного яйца при шеечной беременности продольным рассечением шейки.
О шеечной и шеечно-перешеечной беременности, проведенной консервативно, имеются лишь единичные сообщения. В клинике Крымского мединститута К. К. Лапко провел случай шеечно-перешеечной беременности шести недель (после трех выскабливаний) наложением трех узловых шелковых швов на задне-левую стенку шейки матки через всю ее толщу. Кровотечение прекратилось. Швы сняты на 3-и сутки. Выписана после 17-дневного лечения анемии в удовлетворительном состоянии.

Межуточная (или интерстициальная) беременность . Такая форма беременности встречается чрезвычайно редко. В литературе опубликованы лишь единичные случаи. Между тем указанный вид эктопической беременности заслуживает большого внимания.

В месте возникновения этой разновидности эктопической беременности (интерстициальная часть фаллопиевой трубы) стенка плодовместилища образована за счет мускулатуры матки. Нарушение межуточной беременности по клинической картине сходно с другими видами эктопической беременности и происходит в срок от 4 до 12 недель в результате разрыва стенки матки с последующим изгнанием содержимого в свободную брюшную полость. Исключительно редко наблюдаются случаи разрыва плодовместилища в полость матки. Кровотечение обильное, что объясняется глубоким проникновением ворсинок в стенку матки и проеданием ими сосудов большого калибра.

Диагноз в большинстве случаев устанавливается в процессе операции. Диагностическими признаками являются: 1) односторонняя деформация матки в направлении дна и задней стенки последней вследствие роста в эту сторону плодного яйца; 2) атипическое отхождение круглых связок и труб на стороне развития межуточной беременности (на здоровой стороне труба и связка расположены ниже, чем на противоположной, где развивается межуточная беременность); 3) полная подвижность матки; 4) безболезненность сводов и отсутствие в них какой бы то ни было опухоли.

В анамнезе обычно отсутствуют указания на перенесенные заболевания половой сферы.

Перфорационное отверстие в межуточной части трубы иногда может быть ошибочно принято за прободное отверстие в дне матки при производившемся до этого искусственном аборте. В этих случаях обычно выручает анамнез, а при ревизии брюшной полости в перфорационном отверстии обнаруживаются неизмененные ворсинки хориона.

Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге . Распознавание этой формы внематочной беременности представляет затруднения. Установлению диагноза способствует прощупывание широкой и плоской ножки, отходящей от рудиментарного рога к боковой поверхности нормального развитого рога на уровне внутреннего зева матки. Иногда прощупывание ножки представляет трудности. Отличием рудиментарного рога от кисты яичника (стебельчатая форма) служит то, что последняя имеет более длинную и тонкую ножку, которая отходит от боковой стенки матки значительно выше внутреннего зева. При разрыве плодовместилища рудиментарного рога отмечается кровотечение. Плод, выпавший в брюшную полость, иногда продолжает развиваться в последней, если плацента сохраняет связь со стенкой рудиментарного рога.

В других же случаях плод погибает, претерпевая те или иные изменения (мацерация, нагноение), и иногда по частям удаляется наружу через кишечник.

Яичниковая беременность (graviditas ovarica) развивается либо внутри его (в граафовом пузырьке, желтом теле и theca folliculi), либо на свободной поверхности яичника.

Диагноз яичниковой беременности устанавливается при операции, а окончательно уточняется при последующем патогистологическом исследовании удаленного препарата.

При распознавании яичниковой беременности обращают внимание на: 1) кажущееся отсутствие яичника с той стороны, где имеется беременность; 2) наличие яичниковой ткани в стенках плодного мешка, 3) существование связи плодного мешка с маткой через посредство собственной связки яичника; 4) то, что в образовании плодовместилища труба не участвует и топографическое отношение ее к плодовместилищу такое же, как при кисте яичника; 5) на наличие связи плодного мешка с широкой связкой (Л. А. Кривский).

Брюшная беременность (graviditas abdominalis s. peritonealis) большей частью бывает вторичной, обычно она представляет исход трубной (разрыв трубы, трубный выкидыш, отшнуровавшаяся беременная труба) или яичниковой беременности и встречается крайне редко. Плодовместилище в одних случаях располагается в свободной брюшной полости, в других случаях при разрыве трубы и проникновении яйца между листками широкой связки плодовместилище располагается межсвязочно. Еще реже встречаются случаи первичной брюшной беременности, так как в брюшной полости условия для внедрения и развития яйца малоблагоприятны (К. К. Скробанский, К. П. Улезко-Строганова). Внедрение ворсинок хориона и развитие яйца возможны только при особых изменениях брюшины (эндометриоидная гетеротопия). Внедрению и развитию яйца на брюшине способствует децидуальная реакция эндометриальных гетеротопических участков.

Сочетание внутриматочной и внематочной беременности . Диагностика в таких случаях чрезвычайно трудна. В отечественной литературе опубликованы случаи, когда после ликвидации хирургическим путем внематочной беременности внутриматочная беременность продолжала развиваться и заканчивалась срочными родами живым плодом.

Повторная внематочная беременность (в другой трубе) наблюдается в среднем в 4%, значительно реже отмечаются случаи развития повторной беременности в культе оставленной трубы, так как обычно фаллопиеву трубу удаляют полностью. В литературе описаны случаи многоплодной трубной беременности двойней и тройней. Возможны случаи одновременной двусторонней трубной беременности, а также случаи пузырного заноса.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Фетищева Л.Е., Захаров И.С., У шакова Г.А., М озес В.Г., Д емьянова Т.Н., В асютинская Ю.В., П етрич Л.Н.

ГАУЗ «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»,
ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет Минздрава России,
г. Кемерово

Фетищева Лариса Егоровна
врач отделения гинекологии ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
E-mail: [email protected]

Захаров Игорь Сергеевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
E - mail : isza @ mail . ru

Ушакова Галина Александровна
профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
E-mail: [email protected]

Мозес Вадим Гельевич
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России

Демьянова Тамара Николаевна
зав. отделением гинекологии г. Кемерово, Россия

Васютинская Юлия Валерьевна
зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, Россия

Петрич Любовь Никитична
врач отделения гинекологии ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, Россия
E-mail: [email protected]

Эктопическое расположение плодного яйца считается одним из наиболее серьезных осложнений гравидарного процесса. Частота внематочной беременности находится в пределах 1 %, а материнская смертность достигает 7 % . По локализации преобладает эктопическая беременность ампулярного отдела маточной трубы, которая встречается в 95 % случаев атипичного расположения плодного яйца. Более редкой формой является беременность интерстициального отдела фаллопиевой трубы. По данным литературы в ранних гестационных сроках эмбрион достаточно часто локализуется в указанном отделе, затем происходит его миграция в полость матки и лишь в редких случаях эта миграция не происходит, в итоге формируется эктопическая беременность [ 3 ]. Иногда данный вариант внематочной беременности может прогрессировать вплоть до второго триместра.
Среди факторов риска эктопической беременности ведущее место занимают воспалительные заболевания, предшествующие оперативные вмешательства, спаечная болезнь органов малого таза, внутриматочная контрацепция и др. . Заслуживает внимания тот факт, что повторение внематочной беременности встречается в 7,5–22 % случаев, а у 36–80% пациенток возникает вторичное бесплодие . Кроме того, увеличение риска формирования эктопии плодного яйца ассоциировано с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. По данным литературы, частота беременности, локализованной в маточном углу, у женщин, имеющих в анамнезе сальпингоэктомию и индукцию беременности, составляет около 27 % .
Как правило, прогрессирующая интерстициальная беременность клинически себя не проявляет вплоть до момента её прерывания. Данная патология представляет наибольшую опасность, так как плодное яйцо окружено не стенкой маточной трубы, а миометрием. В итоге разрыв плодовместилища наступает вследствие прорастания ворсин хориона в миометрий, что приводит к разрыву маточного угла и профузному кровотечению.
Учитывая то, что публикации, касающиеся вышеуказанной темы немногочисленны, ниже представлен клинический случай, течения индуцированной беременности, достигшей гестационного срока 20 недель, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Беременная З. , 35 лет наблюдалась по поводу индуцированной беременности в женской консультации г. Кемерово. Из анамнеза выяснено, что данная беременность является третьей, которая возникла с использованием метода экстракорпорального оплодотворения. Первые две завершились в 2007 и 2014 гг., имея трубные локализации, что явилось причиной для проведения сальпингэктомий.
Согласно данным анамнеза жизни женщина страдает хроническим пиелонефритом, ожирением 2 ст., периодическими острыми респираторными вирусными заболеваниями. В 2007 году перенесла сифилис.
Из акушерско-гинекологического анамнеза: менструации установились с 12 лет, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Половому партнёру 38 лет. Как уже было отмечено – у женщины вторичное бесплодие, возникшее в связи с двумя внематочными беременностями трубной локализации.
В начале гестационного периода в матке находилось два эмбриона, однако в сроке 7 недель произошла гибель одного. Из особенностей течения необходимо отметить то, что при проведении ультразвукового исследования в сроке 8 недель возникло подозрение на локализацию жизнеспособного эмбриона в интерстициальном отделе маточной трубы. Однако при проведении первого УЗИ-скрининга подозрение на эктопическую беременность было отвергнуто. При выполнении второго скрининга в сроке 20 недель отклонений в развитии плода не выявлено, однако отмечено, что из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки женщины визуализация затруднена.
30.10.2016 беременная поступила в Областную клиническую больницу скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово с жалобами на боли, чувство давления в области живота, однократную рвоту, кровянистые выделения из половых путей. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлен холецистолитиаз.
Учитывая наличие болевого синдрома в животе, проводилась дифференциальная диагностика начавшегося выкидыша с хирургическими заболеваниями (острым панкреатитом, калькулёзным холециститом).
Для уточнения диагноза выполнена диагностическая видеолапароскопия, на которой было выявлено: во всех отделах большое количество крови со сгустками; в малом тазу – выраженный спаечный процесс. В связи с массивным внутрибрюшным кровотечением и невозможностью проведения ревизии, для уточнения источника кровопотери проведено расширение операции до лапаротомии.
При выполнении лапаротомного вмешательства в брюшной полости обнаружено следующее (рисунок 1): в области правого маточного угла, захватывая часть правого ребра, дна и передней стенки определялось, интимно предлежащее округлое мягковатое образование размерами 20*15*20 см, синюшно-багрового цвета, с выраженным сосудистым рисунком и настолько истонченными стенками, что через них легко определялись мелкие части плода; на объёмном образовании слева имелся разрыв, в ране которого располагалась плацентарная ткань, из места разрыва – скудное кровотечение. Правые придатки и левая маточная труба отсутствовали (удалены ранее). В области заднего листка широкой маточной связки слева определялся подпаянный при помощи грубых сращений яичник, имеющий нормальные размеры. Кроме того, в месте разрыва, определялся плодный пузырь. Только после вскрытия плодного пузыря и извлечения плода, стало хорошо визуализироваться тело матки, отклонённое влево плодовместилищем. При этом размеры тела матки соответствовали 7–8 неделям условного срока беременности, стенки матки не были изменены. К дну, правому углу, с захватом правого ребра интимно предлежало плодовместилище, к стенкам плодовместилища – плацента. Проведено удаление сегмента матки, где располагалось плодовместилище ( рисунок 2). Выполнено выскабливание полости матки – удалена децидуальная ткань. Стенки матки ушиты.

Рисунок 1. Извлечённое из операционной раны вместилище внематочной беременности, локализованной в интерстициальном отделе правой фаллопиевой трубы

Рисунок 2. Макропрепарат плодовместилища

Общая кровопотеря составила 2500 мл. В послеоперационном периоде проводилась гемотрансфузионная терапия в адекватном объёме.
При патоморфологическом исследовании гистологического материала были обнаружены элементы маточной трубы, что явилось подтверждением предположения о локализации плодного яйца в области интерстициального отдела маточной трубы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай эктопического расположения плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, при котором беременность прогрессировала вплоть до 20 недель беременности, является достаточно редкой ситуацией. Вероятно, немаловажное значение для имплантации в данном отделе имел фактор проведения методов вспомогательных репродуктивных технологий в связи с удалением маточных труб. Трудности своевременной диагностики были обусловлены отсутствием чёткой визуализации при ультразвуковом исследовании в связи с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки у женщины. Обращает на себя внимание мимикрия клинической картины прерывания беременности, которая создала определённые сложности при проведении дифференциальной диагностики. Таким образом, представленный клинический случай является подтверждением тезиса о наличии высокого риска эктопического расположения плодного яйца у женщин, которым было проведено экстракорпоральное оплодотворение.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. Strizhakov AN, Davydov AI, Shahlamova MN, Belotserkovtseva LD Ectopic pregnancy . M .: Medicine , 2001. 215 p . Russian. (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. – М.: Медицина, 2001. 215 с.)
2. Guriev TD, Sidororva IS Ectopic pregnancy. M.: Practical Medicine, 2007. 96 p. Russian. (Гуриев Т.Д., Сидорорва И.С. Внематочная беременность. – М.: Практическая медицина, 2007. 96 с.)
3. Hachkuruzov SG Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. M.: MEDpress-Inform, 2009. 448 p . Russian . (Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. 448 с.)
4. Utkin EV, Kulavskiy VA Inflammatory diseases of the pelvic organs in women. Moscow, 2015. Russian . (Уткин Е.В., Кулавский В.А. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. – Москва, 2015.)
5. Bezhenar VF, A i lamazian E K, Ba i liuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI The etiology, pathogenesis, and prevention of commissure formation during small pelvic surgery. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2011; (2): 90–100. Russian . (Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. № 2. С . 90–100.)
6. Adamian LV, Kozachenko AV, Kondratovich LM Peritoneal adhesions: the history of researh, classification and pathogenesis (a review ). Problemy reproduktsii. 2013; (6): 7–13. Russian . (Адамян Л.В., Козаченко А.В., Кондратович Л.М. Спаечный процесс в брюшной полости: история изучения, классификация, патогенез (Обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2013. № 6. С. 7–13.)
7. Zakharov IS, Ushakova GA, Demyanova TN, Bolotova SN, Fetischeva LE, Petrich LN, Dodonova GH Adhesive disease of the pelvic organs: modern prevention opportunities. Consilium Medicum. 2016; 18(6): 71–73. Russian . (Захаров И.С., Ушакова Г.А., Демьянова Т.Н., Болотова С.Н., Фетищева Л.Е., Петрич Л.Н., Додонова Г.Х. Спаечная болезнь органов малого таза: современные возможности профилактики // Consilium Medicum. 2016. Т . 18, № 6. С . 71–73.)
8. Golota VJa, Martynova LI The prevalence of ectopic pregnancy in the modern world. Pediatrics, obstetrics and gynecology. 2001; (6): 106–108. Ukrainian. (Голота В . Я ., Мартинова Л . І . Поширеність позаматкової вагітності в сучасних умовах // Педіатрія , акушерство та гінекологія . 2001. № 6. С. 106–108.)
9. Ivaniuta LI, Barnash AM The effectiveness of laparoscopy in the examination and treatment of women with endometriosis and tubal combination-form peritonealnoyi infertility. Women health. 2004; 3 (19): 126-129. Ukrainian. (Іванюта Л . І ., Барнаш А . М . Ефективність застосування лапароскопії в обстеженні та лікуванні жінок з поєднанням ендометріозу та трубно - перітонеальної форми неплідності // Здоровье женщины . 2004. Т. 3, № 19. С. 126–129.)
10. Anikin SS, Livshits, IV, Fishing AN Etiopathogenesis tubal pregnancy and its impact on women"s reproductive health. Crimean journal of experimental and clinical medicine. 2012; 2 (3-4): 4–9. Russian . (Аникин С.С., Лившиц И.В., Рыбалка А.Н. Этиопатогенез трубной беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012. Т. 2, № (3-4). С. 4–9.)