Хирургические операции при беременности: когда ждать нельзя? Анестезия во время беременности и ее влияние на плод

Charles P. Gibbs, M.D.
Professor and Chairman

Joy L. Hawkins, M.D.
Associate Professor
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado 80262

Хирургическое вмешательство во время беременности- не такая уж редкость. Каждый год 0.75-2 процента беременных женщин подвергаются оперативному вмешательству. В Соединенных Штатах по этой причине ежегодно проводится примерно 75,000 анестезий 1,2 . Наиболее частыми причинами оперативного вмешательства являются травма, киста яичника, аппендицит 3,4 , опухоли молочной железы и патология шейки матки. Укажем также, что беременным пациенткам были успешно выполнены трепанация черепа под управляемой гипотонией, операции на сердце с сердечно-легочным шунтированием, и даже пересадка печени. Во время выполнения всех этих манипуляций мы заботимся о безопасности как матери, так и плода. В связи с этим необходимо помнить о следующих вещах: 1) некоторые физиологические процессы в организме беременной женщины проистекают по-иному; 2) определенные средства анестезии, по-видимому, оказывают тератогенное действие; 3) во время анестезии кровоснабжение матки ни в коем случае не должно нарушаться; 4) анестезиологическое пособие может неблагоприятно воздействовать на плод; и 5) преждевременные роды недопустимы, поскольку являются главной причиной гибели ребенка.

Физиологические изменения во время беременности

Планируя анестезиологическое пособие беременной женщине, составляя план проведения анестезии, анестезиолог должен учитывать физиологию матери и плода. Уже в первом триместре происходит увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови, и к 28 неделям гестации эти показатели уже на 30-40 процентов превосходят те, которые были до беременности. Если женщина беременна двойней, объем циркулирующей крови может увеличиться на 60 процентов. Примерно к 30 неделе гестации сердечный выброс повышается на 30 процентов. Максимального значения этот показатель достигает сразу после родов (увеличивается на 80 процентов от нормы), что связано с аутотрансфузией крови из сократившейся в размерах матки и прекращением сдавления брюшной аорты и нижней полой вены; обычно сердечный выброс возвращается к своим первоначальным параметрам к 12 неделе после родов, хотя этого может и не произойти. Нормальное кровяное давление поддерживается вазодилатацией. Несмотря на увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, беременные пациентки в положении лежа на спине склонны к гипотонии. Примерно у 10 процентов женщин на поздних сроках беременности в положении лежа на спине могут появиться симптомы гиповолемического шока, что происходит по причине механического сдавления нижней полой вены, которое нарушает венозный возврат к сердцу. Сдавление брюшной аорты не вызывает каких-либо значимых симптомов у матери, однако вызывает гипотонию в сосудах матки и гипоксию плода. Поэтому во время транспортировки в стационар и в течение всего времени пребывания в операционной необходимо осуществлять смещение матки в левую сторону.

Наиболее значимым изменением легочных функций во время беременности является снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Начиная со второго триместра ФОЕ уменьшается на 20 процентов, одновременно с этим на 20 процентов увеличивается потребление кислорода. В дополнение к этому у 30 процентов беременных, особенно у курильщиц и позднородящих женщин, в положении лежа на спине происходит закрытие дыхательных путей во время нормального выдоха. Перечисленные факторы снижают доставку кислорода в организм в период, когда он необходим в повышенных количествах, что предрасполагает к стремительному падению р 02 в операционной во время апноэ или короткого эпизода обструкции дыхательных путей. Всем беременным пациенткам перед интубацией следует проводить полноценную преоксигенацию. Минутный объем вентиляции у беременных повышен на 50 процентов за счет увеличения дыхательного объема; поэтому нормальное значение р со2 уменьшается на 10 мм. рт. ст., что сопровождается снижением концентрации бикарбоната. Значения р о2 в артериальной крови повышены, так как альвеолярная вентиляция возрастает на 70 процентов. На всем протяжении дыхательного тракта капилляры переполнены кровью, что повышает вероятность травматического повреждения дыхательных путей во время выполнения манипуляций по поддержанию их проходимости или во время введения зонда в желудок. Рекомендуется пользоваться эндотрахеальными трубками меньшего размера (6 или 7), избегать назотрахеальной интубации и не вводть желудочные зонды через нос.

У беременных женщин возрастает риск аспирации, что связано как с гормональными, так и с механическими причинами. Уровень гастрина начинает повышаться уже на самых ранних сроках беременности, что приводит к увеличению кислотности желудочного содержимого, в то время как прогестерон снижает моторную активность желудочно-кишечного тракта. Увеличенная в размерах матка смещает пилорический отдел желудка, что нарушает процесс его опорожнения и ведет к дисфункции пилорического сфинктера. Симптом “жгучей боли в сердце” указывает на наличие рефлюкса, который возникает по причине снижения градиента давлений по разные стороны пилорического сфинктера- оно при этом составляет в среднем около 7 мм Н 2 О (для сравнения , в норме градиент давлений составляет 28 мм Н 2 О). В предоперационном периоде всем беременным пациенткам должна проводится профилактика аспирации с использованием неспецифических антацидов, а также Н 2 - блокаторов и метоклопрамида (церукала).

Происходящие во время беременности неврологические изменения становятся фактором, по причине которого минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков снижается на 25-40 процентов. Потеря сознания может произойти даже при вдыхании “седативных доз” ингаляционных препаратов. Помимо этого потребность в местных анестетиках при их эпидуральном и субарахноидальном введении снижается на 30 процентов, вероятно по причине влияния прогестерона на чувствительность нервного волокна. В эпидуральном пространстве местные анестетики распространяются более широко, что становится заметным уже в первом триместре беременности, причем феномен этот обусловлен скорее гормональными факторами, чем факторами механическими (к механическим факторам относится, например, такой, как расширение вен эпидурального пространства вследствие компрессии нижней полой вены).

Оксигенация плода зависит от количества кислорода в крови у матери и прямо пропорциональна интенсивности маточного кровотока. Гипервентиляция и алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина матери влево, что является причиной повышения сродства гемоглобина к кислороду в крови у матери, поэтому плод начинает получать меньшее количество кислорода. При вентиляции с постоянным положительным давлением происходит уменьшение венозного возврата к сердцу, что может вызвать 25-процентное снижение маточного кровотока. Любой эпизод гипотонии у матери, вне зависимости от его причины, может вызвать асфиксию плода.

Тератогенность и безопасность препаратов для анестезии

Что должен рассказать перед операцией анестезиолог беременной пациентке о побочном воздействии препаратов для анестезии на плод? Может ли анестезиолог переубедить свою пациентку? Серьезные уродства при рождении встречаются с частотой 3 процента в популяции в целом, однако точные причины или механизмы того или иного уродства могут быть названы мене чем в 50 процентов случаев 5 . Хотя анестезиологам достаточно часто задают вопрос о тератогенности применяемых ими препаратов, единого мнения все же часто не существует и достигнуть его подчас невозможно. Тем не менее проблема тератогенности базируется на нескольких всеобъемлющих принципах, знакомство с которыми помогает подобрать план проведения анестезии.

На потенциальную тератогенность лекарственного препарата влияют такие факторы, как: 1) время введения препарата, 2) индивидуальная чувствительность пациента к данному препарату, 3) число введений препарата, и 4) общая частота возникновения врожденных аномалий при использовании данного препарата. При назначении тератогенных средств необходимо помнить, что плод наиболее уязвим в 15-90 дни гестации, когда происходят процессы органогенеза (рисунок 1). Процессы органогенеза полностью завершаются к 13 неделе гестации, по прошествии этого времени основное тератогенное действие выражается в задержке развития плода или в возникновении функциональных нарушений, грубые анатомические дефекты встречаются реже. В разное время уязвимы разные органы.

Периоды максимальной чувствительности органов к воздействию тератогенных препаратов в период органогенеза выглядят следующим образом: для мозга это 18-38 день гестации; для сердца- 18-40 день; для органов зрения- 24-40 день; для конечностей- 24-36 день; для половых органов- 37-50 день.

Препараты могут вызвать специфические дефекты, если их назначают в вышеуказанные критические периоды органогенеза, в другие же периоды гестации они могут не оказать никакого патологического воздействия. Разные генотипы обнаруживают разную чувствительность к воздействию тератогенных факторов. Дети хронических алкоголиков рождаются с множественными проявлениями алкогольного синдрома плода. 6,7 Помимо этого существует определенный порог, ниже которого малые количества препарата не оказывают тератогенного действия, хотя его более высокие концентрации могут вызвать врожденные аномалии. В любой популяции имеет место определенное число врожденных уродств вне зависимости от действия тех или иных лекарственных препаратов. Например, если 1 миллион женщин во время беременности будут принимать ацетаминофен (парацетамол), то 30,000 их детей будут иметь те иные аномалии, возникновение которых никак не связано с действием ацетаминофена.

На частоту возникновения аномалий развития влияют также медицинские и социальные факторы. Врожденные аномалии у детей, которые родились от матерей, страдающих диабетом, всречаются в 4-12 процентах случаев. Недавними исследованиями было установлено, что тщательное контролирование уровня глюкозы перед имплантацией оплодотворенной яйцеклетки и на протяжении всего периода беременности позволяет снизить частоту возникновения врожденных аномалий до уровня в 1.2 процента. 8 Злоупотребление кокаином и героином приводит к микроцефалии и другим аномалиям развития мозга плода. 9-11 Большое значение имеет и то, какие тератогенные препараты принимал отец. У потомства мужчин, злоупотребляющих кокаином, повышен риск возникновения врожденных аномалий. 12 Кокаин проникает в сперму и может попасть в яйцеклетку во время оплодотворения, что является причиной нарушения нормального процесса развития плода. Прежде чем какой-либо препарат, в том числе и анестезиологический, будет отнесен к категории тератогенных, необходимо самым тщательным образом оценить возможное влияние всех вышеупомянутых факторов.

Изучение тератогенности и абортогенности применяемых в анестезиологии препаратов происходит в трех направлениях: 1) эксперимены над небольшими животными (например , крысами Sprague-Dawley и куриными эмбрионами), 2) эпидемиологическое наблюдение за персоналом, работающим в операционной, и стоматологами, то есть лицами, которые постоянно испытывают на себе воздействие субнаркотических доз ингаляционных анестетиков, и 3) катамнестические исследования у женщин, которые во время беременности подверглись хирургическому вмешательству.

Эксперименты над небольшими животными

Подобные исследования сложно осуществить на практике и еще сложнее интерпретировать их результаты. Тератогенное влияние у разных видов животных выражено по-разному, а получаемые в ходе экспериментов данные не всегда хорошо позволяют предсказать возможное воздействие тех или иных препаратов на организм людей. Например, под воздействием талидомида у грызунов возникает один-два дефекта, хотя этот же препарат оказался высоко тератогенным у людей. Эксперименты, при которых грызуны или куриные эмбрионы на длительное время помещаются в среду с высокой концентрацией ингаляционных анестетиков, не совсем точно имитируют истинные условия, которые существуют в операционной. Исследователи могут не иметь возможности контролировать кровяное давление, температуру, параметры вентиляции, оксигенацию, или уровень сахара в крови- то есть показатели, которые в обычных условиях тщательно мониторируются анестезиологами. Например, если седация или проведение анестезии не позволяют подопытному животному нормально питаться, у него может развиться гипогликемия. Достаточно трудно определить, являются ли физические дефекты при рождении результатом действия самого наркотического препарата, или они возникают в под влиянием физиологических изменений, индуцируемых общим анестетиком. Несмотря ни на что, эксперименты над небольшими животными приносят свою пользу и их необходимо продолжать, так как в противном случае получение информации о тератогенности препаратов потребовало бы проведения исследований над большим количеством беременных женщин. Подобные исследования проводить достаточно сложно, а подчас они вообще невыполнимы.

Эксперименты над небольшими животными уже позволили установить безопасность некоторых препаратов. Безопасность опиоидов не вызывает никаких сомнений. Было показано, что морфин 13 , фентанил 14 , суфентанил 15 и альфентанил 15 не оказывают каких-либо побочных эффектов, даже если используются в очень больших дозах. Дети женщин, злоупотребляющих наркотиками, часто обнаруживают задержку физического развития, хотя в этой группе риска врожденные аномалии развития при рождении отмечаются с той же частотой, как и у детей, рожденных от здоровых матерей. 10 Исследованиями установлена безопасность других внутривенных препаратов, таких как тиопентал, метогекситал, этомидат и кетамин. 16

В 1975 году было впервые сообщено, что прием диазепама во время беременности повышает частоту возникновения у детей такой аномалии, как расщелина верхней губы. 17 Дальнейшие исследования не смогли подтвердить этот факт, более того, оказалось, что помимо диазепама эти женщины принимали другие тератогенные препараты и злоупотребляли алкоголем. 18 Тем не менее аннотация по использованию бензодиазепинов, в том числе и мидазолама, содержит следующее предупреждение: “Некоторые исследования позволили установить, что прием бензодиазепинов (диазепама и хлордиазэпоксида) во время беременности повышает риск возниновения врожденных аномалий у младенцев. Поэтому прежде чем использовать препараты из данной группы во время беременности, вашей пациентке необходимо рассказать о потенциальной возможности неблагоприятного влияния этих фармакологических агентов на плод”. 19 Анестезиолог должен четко определить, насколько оправдано применение бензодиазепинов в конкретной клинической ситуации.

Исследованиями было установлено, что ингаляция галотана, энфлюрана или изофлюрана во время гестации по 6 часов в сутки в течение трех дней в дозах 0.75 МАК (что составляет 0.8 процента для галотана, 1.05 процента для изофлюрана или 1.65 процента для энфлюрана) не оказывает тератогенного эффекта. 20 Использование лидокаина перед зачатием и на протяжении всего периода беременности в дозах, доходящих до 500 мг/кг/сут, не оказывает тератогенного эффекта и не сказывается на репродуктивных функциях. 21,22

Закись азота

Среди анестезиологов по-прежнему идет спор по поводу целесообразности применения закиси азота на ранних сроках беременности, а некоторые научные центры рекомендуют воздерживаться от ее использования. 23 Их рекомендации основаны на том, что закись азота способна ингибировать метионинсинтетазу (МС), а это потенциальным образом может нарушить синтез ДНК у быстрорастущего плода. Последние исследования на крысах Sprague-Dawley позволили установить, что проведенная на 9 день гестации 24-часовая ингаляция 75-процентной закиси азота привела к четырехкратному учащению случаев “рассасываний беременности” (которые являются эквивалентом выкидышей у людей), семикратному увеличению частоты органных аномалий и задержке формирования опорно-двигательного аппарата. 24 Такой режим дозирования закиси азота в неэкспериментальных условиях осуществляется крайне редко, кроме того, исследователи не проводили контроль за функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной системы и осуществляли ингаляцию закиси азота в критический период гестации. Помимо всего прочего, во время ингаляции 75-процентной закиси азота крысы не принимали никакой пищи. Тем не менее этот эксперимент вновь привлек внимание к вопросу использования закиси азота (N 2 O) во время беременности у людей. Ингаляция N 2 O вызывает время- и дозозависимое нарушение функций костного мозга и мегалобластную анемию, сходную с той, которая развивается при дефиците витамина В 12 . Впервые это было описано у пациентов с судорожным синдромом, ИВЛ и седацию которым осуществляли с использованием N 2 О. 25-27 Закись азота инактивирует витамин В 12 , который является коферментом метионинсинтетазы (МС), что вызывает снижение активности метионинсинтетазы и нарушает синтез предшественников ДНК. 28 Назначение фолиевой кислоты позволяет предупредить нарушение функций костного мозга, 29 на основании чего было сделано предположение о том, что снижение активности метионинсинтетазы является одной из причин тератогенного действия закиси азота.

Дальнейшие эксперименты на крысах Sprague-Dawley показали, что активность МС у плода в норме составляет 50 процентов от показателя активности этого фермента у животного-матери. 30 Ингаляция закиси азота привела к время- и дозозависимому угнетению активности МС даже тогда, когда концентрация закиси азота составляла всего 7.5 процента. 31 Тем не менее тератогенное действие закиси азота реализовалось лишь в случае, когда ее концентрация превышала 25 процентов. 32 Другими словами, угнетение активности МС отмечалось при концентрации закиси азота менее 10 процентов, в то время как тератогенное действие этого препарата реализовывалось в концентрациях 25 процентов и более. Другие данные также не подтвердили предположение о том, что тератогенные эффекты закиси азота развиваются вследствие угнетения метионинсинтетазы. Первоначальные эксперименты проводились в достаточно специфичных условиях: аномалии развития плода были обнаружены при ингаляции 75-процентной закиси азота в течение 24 часов, хотя в операционной такой режим дозирования никогда реально не осуществляется. С другой стороны, неоднократная 8-часовая ингаляция закиси азота в другие периоды гестации не вызвала каких-либо побочных эффектов. 35 Такие противоречия заставили некоторых исследователей заняться поиском других механизмов, посредством которых реализуется побочное действие закиси азота на плод.

Поскольку угнетение активности МС нарушает метаболизм фолиевой кислоты, некоторые исследователи проводили животным предварительную терапию препаратами фолиевой кислоты (и вновь им проводили 24-часовую ингаляцию 75-процентной закиси азота на 9 день гестации). 34 Выживаемость (частота выкидышей) в двух группах животных была одинаковой, а частота возникновения грубых пороков развития опорно-двигательного аппарата возросла в пять раз, с 8.4 процента в контрольной группе до 41.3 процента в той группе животных, в которой закись азота применялась без фолиевой кислоты. Однако частота возникновения аномалий в группе, где использовалась фолиевая кислота, составляла 19.1 процента, что мало отличается от показателей в контрольной группе. В связи с этим в некоторых научных центрах стали назначать препараты фолиевой кислоты перед операцией тем женщинам, которым планируется проведение общего обезболивания во время беременности. Последние исследования, выполненные на людях, показали, что назначение фолиевой кислоты в период до и после оплодотворения яйцеклетки приводит к снижению частоты возникновения неврологических дефектов у плода. 35 По этой причине Служба здравоохранения Соединенных Штатов рекомендует принимать всем женщинам детородного возраста препараты фолиевой кислоты ежедневно.

Полученные в результате экспериментов над грызунами данные достаточно сложно интерпретировать применительно к людям. Два исследования, с которыми вы познакомитесь ниже, вносят оттенок сомнения в значимость данных по метионинсинтетазе для людей. В первом исследовании измерялась активность МС в плацентарной ткани человека после операций кесарева сечения, которые проводились с использованием закиси азота. 36 Было обнаружено, что в этом случае активность МС никак не отличается от уровня активности того же фермента в плаценте после нормального вагинального родоразрешения без использования закиси азота. Поскольку закись азота не влияет на активность МС в плаценте человека, маловероятно, что она ингибирует МС в тканях человеческого плода. Во втором исследовании была измерена скорость инактивации МС у женщин, которым проводилась лапаротомия с использованием 70-процентной закиси азота. 37 Оказалось, что активность фермента снижается наполовину в течение 46 минут, у крыс же это происходит всего за 5 минут. Поэтому считают, что закись азота у людей не оказывает вредного влияния, если ее ингалируют менее 45 минут.

Разногласий по поводу применения закиси азота становится значительно меньше в случае, когда проблема биохимических нарушений (снижение активности МС) и неблагоприятного воздействия на процессы репродукции (выкидыши и врожденные аномалии) начинают рассматриваться специалистами каждая по отдельности. Биохимическая теория базируется на предположении о том, что неблагоприятное воздействие закиси азота на процессы репродукции- результат снижения активности МС, вследствие чего нарушается метаболизм фолиевой кислоты и извращаются процессы синтеза ДНК. Однако при этом не берется в расчет тот факт, что нарушение биохимических процессов (снижение активности МС) происходит даже при ингаляции крайне низких доз закиси азота (0.75 процента) в течение короткого промежутка времени (5 минут), а тератогенные эффекты реализуются при 24-часовой ингаляции закиси в высоких концентрациях.

Существует и другая теория, которая рассматривает влияние закиси азота на тонус симпатической нервной системы. Как известно, закись азота усиливает тонус симпатической нервной системы и вызывает сужение сосудов. Добавление в ингаляционную смесь к закиси азота галогенизированных общих анестетиков позволяет полностью избежать врожденных аномалий развития и случаев “рассасывания беременности”, хотя активность МС в обеих группах снижается на одинаковую величину. 38,39 По-видимому, под влиянием симпатолитического действия галотана и изофлюрана гиперактивность симпатической нервной системы, вызванная закисью азота, снижается, что позволяет сохранить адекватный уровень кровотока через матку. В этом исследовании защитный эффект фолиевой кислоты не нашел своего подтверждения, что дало право его разработчикам заявить об отсутствии необходимости назначать препараты фолиевой кислоты беременным женщинам, общее обезболивание которым планируется провести с использованием закиси азота. Исследователи утверждают, что тератогенность связана с тем, что закись азота повышает тонус симпатической нервной системы и снижает маточный кровоток. Снижение активности метионинсинтетазы вряд ли является единственным и тем более главным фактором, объясняющим тератогенное действие закиси азота.

Задача некоторых ретроспективных исследований на людях состояла в оценке действия закиси азота на ранних сроках беременности, в результате был сделан вывод, что этот препарат не вызывает каких-либо побочных эффектов, связанных с его использованием. 40-41 Crawford и Lewis заявляют, что “… мы считаем, что мнение, согласно которому женщинам в первом и втором триместре беременности не следует ингалировать закись азота без предварительного назначения фолиевой кислоты, ничем не оправдано, и вызывает излишний стресс и беспокойство среди женщин детородного возраста и их медицинских представителей”. 40 Даже в тех случаях, когда извлечение овоцита для последующего искусственного оплодотворения in vitro осуществлялось под наркозом с использованием закиси азота, частота хромосомных аномалий и индекс успешного оплодотворения оставались неизменными. 42

Данные об использовании закиси азота можно суммировать следующим образом. Во-первых, закись азота у животных может оказывать тератогенное действие, которое скорее всего обусловлено снижением маточного кровотока, нежели угнетением активности метионинсинтетазы. Использование галогенизированных общих анестетиков позволяет недопустить снижения маточного кровотока. Во-вторых, некоторые исследования не подтверждают того, что фолиевая кислота оказывает защитное действие, хотя ежедневный прием поддерживающих доз фолиевой кислоты все-таки снижает общую частоту неврологических дефектов при рождении. И в-третьих, несмотря на то, что закись азота может вызвать тератогенное действие у животных при определенных режимах ее дозирования, тератогенность закиси у людей не доказана.

Действие анестетических средств на персонал в операционной

Альтернативный способ исследовать действие анестетиков во время беременности заключается в изучении влияния ингаляционных анестетиков на персонал в операционной или на стоматологический персонал. Атмосферный воздух в стоматологическом кабинете и операционной загрязнен парами газообразных анестетиков; в литературе же встречаются данные о том, что у женщин, работающих в подобных условиях, чаще происходят выкидыши, а у их детей чаще встречаются врожденные аномалии. 43,44 Недавно проведенное исследование преследовало задачу изучить влияние высоких концентраций закиси азота на женщин, работающих в стоматологии; оказалось, что у этой категории лиц значительно снизилась репродуктивная функция, которая оценивалась на основе подсчета количества менструальных циклов, требуемых для наступления беременности. 45

Тем не менее в ретроспективных исследованиях могут быть допущены методологические ошибки. Например, в одном из них указывалось, что частота спонтанных выкидышей среди членов популяции, которые в своей повседневной жизни не сталкиваются с ингаляционными анестетиками, составляет 31 процент. 46 В противоположность этому многие исследования по проблеме вредного влияния ингаляционных анестетиков на медицинский персонал указывают на значительно более низкую частоту спонтанных выкидышей (3.5-10.5 процента) в контрольных группах. Это отчасти может быть связано с тем, что женщины, работа которых подразумевает контакт с ингаляционными анестетиками, осведомлены о вредном воздействии последних на репродуктивную функцию организма и лучше представляют себе, к каким последствиям это может привести. Еще одно уязвимое место ретроспективных исследований- отсутствие жестких критериев, определяющих характер или длительность воздействия анестетиков, а также их концентрацию (эти критерии сильно варьируют, что зависит от нескольких факторов, например от круга задач, входящих в компетенцию данного специалиста (например один врач специализируется по проведению масочных наркозов, другой выполняет регионарные блокады), используемого анестезиологического оборудования, эффективности очистительных систем). Все это затрудняет процесс создания репрезентативной контрольной группы обследуемых лиц. Исследователи могут не принимать во внимание действие других факторов, таких как стресс, радиационное облучение, возраст матери, курение, отягощенный акушерский анамнез и сопутствующие заболевания, например диабет.

Проводя обзор работ, опубликованных до 1985 года, мы обнаружили большое количество неточностей в схемах проведения исследований. 47 Среди них такие, как отсутствие четких критериев длительности и характера воздействия анестетиков, недооценка влияния потенциальных сопутствующих факторов, и многое другое. Некоторые авторы упомянутых работ пришли к заключению, что нет достаточных оснований полагать, что воздействие ингаляционных анестетиков на находящийся в операционной персонал приводит к учащению случаев спонтанных выкидышей или врожденных аномалий.

В более поздних работах была предпринята попытка устранить предыдущие недоработки, и в результате было обнаружено, что у женщин, профессиональная деятельность которых связана с работой в операционной, вероятность выкидыша и возникновения врожденных аномалий у ребенка не увеличивается, риск рождения детей с дефицитом веса не возрастает, а повышения перинатальной смертности не происходит. В одной из таких работ исследованием были охвачены работающие в операционной медсестры, у которых имели место случаи выкидышей или аномалий развития плода; в результате оказалось, что у этой категории лиц характер действия и дозы ингаляционных анестетиков ничем не отличались от тех, которые воздействовали на медсестер, постоянно работающих в операционной и родивших нормальных новорожденных детей. 48 Еще в одной работе сравнивался уровень стрессорной нагрузки, приходящийся на средний медицинский персонал в операционной и на медсестер в обычной палате терапевтического отделения; оказалось, что частота выкидышей, аномалий развития плода и уровень перинатальной смертности в сравниваемых группах одинаковы. 49 В наше время операционные повсеместно оснащаются системами фильтрации и очистки воздуха, в связи с чем почти нет никаких оснований полагать, что постоянный контакт с ингаляционными анестетиками в операционной представляет опасность для здоровья во время беременности.

Последствия хирургических вмешательств во время беременности

Хирургическое вмешательство во время беременности повышает риск выкидышей. 50,51 Это объясняется несколькими причинами; оперативное вмешательство может привести к внутриматочной смерти плода, спровоцировать преждевременные роды или способствовать возникновению тех или иных аномалий. Ни одно исследование не установило прямую связь между хирургическим вмешательством и возникновением врожденных аномалий, однако есть убедительные данные, доказывающие, что имеющиеся у плода аномалии (часто несовместимые с жизнью) часто являются главной причиной преждевременных родов. Чем обусловлена смерть плода- неблагоприятным предоперационным фоном, хирургической агрессией или проведением анестезии? В некоторых исследованиях изучались катамнестические данные женщин, которым во время беременности проводилось оперативное вмешательство; эти работы преследовали цель установить причины смерти плода.

Одна из таких работ была проведена в Канаде, где были подняты из архивов договоры медицинского страхования за период 1971-1978 годов, заключенные различными страховыми компаниями более чем с 2,500 женщинами, которым во время беременности проводились оперативные вмешательства; полученные данные сравнивались с результатами опроса такого же числа пациенток, беременность которых протекала гладко, без операций. 52 В итоге было обнаружено, что риск возникновения врожденных аномалий не увеличивается, а риск самопроизвольного выкидыша возрастает у тех женщин, оперативное вмешательство которым производилось под общей анестезией в первом или втором триместре беременности (показатель риска равнялся 2 при выполнении гинекологических вмешательств и 1.54 при выполнении операций на других органах). Риск возникновения выкидышей не увеличивался в той группе женщин, которые во время беременности не получали никаких общих или местных анестетиков, и которым не проводилась спинальная блокада. Авторы работы пришли к выводу, что хирургическое вмешательство оказывает значительное влияние на течение беременности, особенно когда оно проводится на органах репродукции, причем общая анестезия сама по себе является фактором риска. 53

Еще более всеобъемлющая работа была проведена в Швеции, где было обследовано 5,400 беременных женщин, которым проводилось оперативное вмешательство в период 1973-1981. 2 И вновь исследования показали, что хирургическое вмешательство во время беременности не сопровождается увеличением частоты врожденных аномалий; тем не менее оказалось, что возрастает показатель перинатальной смертности и учащаются случаи рождения детей с низким весом (менее 1,500 грамм), даже если операция была выполнена задолго до родов. Ни один способ обезболивания не был обозначен как представляющий особый риск для плода. Напротив, риск возникновения каких-либо нежелательных последствий при проведении общей анестезии оказался даже ниже , чем это предполагалось, что дало основание авторам говорить о “защитном действии” общей анестезии. Исследователи пришли к заключению, что заболевание, послужившее причиной проведения операции, и является основным фактором, влияющим на течение беременности. Так как в 98 процентах случаев общая анестезия проводилась с использованием закиси азота, авторы сделали вывод, что последняя не обладает ни токсическим, ни тератогенным действием. В меньшей по численности подгруппе пациенток, которым во время беременности проводилась аппендэктомия, были получены сходные результаты- риск возникновения врожденных аномалий не увеличивается, а частота самопроизвольных выкидышей возрастает в течение первой недели после проведения операции. 54

К сожалению, ни одно из этих исследований не позволило установить точную причину выкидышей. Преждевременные роды в послеоперационном периоде (которые обозначены в вышеупомянутых исследованиях как основная причина, приводящая к смерти плода) вероятнее всего были обусловлены наличием неблагоприятного преморбидного фона до операции и не связаны с использованием какого-либо анестетика, определенного метода обезболивания, или той или иной техникой проведения операции. Интраабдоминальная патология, патология органов таза и матки представляют наивысший риск во время беременности.

Подводя итог всему сказанному, отметим, что ни один применяемый в анестезиологии препарат, за исключением кокаина, до сих пор не обозначен как обладающий тератогенным действием у людей. В таблице 1 перечислены препараты, отнесенные Американской ассоциацией акушеров и гинекологов к категории тератогенных. 5 Обратите внимание, что этот список не содержит ни одного анестетика, кроме кокаина, что будет небезынтересно тем анестезиологам, которые специализируются по проведению обезболивания женщинам во время беременности. Тем не менее необходимо помнить, что гипоксия 55 , гиперкапния и гипотония (нарушающая маточный кровоток) способствуют возникновению аномалий развития и могут привести к смерти плода на любом сроке гестации.

Проведение анестезии у пациенток с хирургической патологией во время беременности

Предоперационный осмотр

В таблицах 2 и 3 представлены основные принципы ведения пациенток на ранних и поздних сроках беременности. Выбор наиболее адекватного способа обезболивания производится с учетом того, верифицирована ли беременность у конкретной больной с хирургической патологией. Анестезиолог, нанося визит своей пациентке детородного возраста в предоперационном периоде, во всех случаях обязан осведомиться, не беременна ли она. Если при этом возникают какие-либо сомнения, необходимо выполнить тест на беременность. Неопубликованные данные свидетельствуют, что лишь около 10 процентов анестезиологов и хирургов интересуются датой последней менструации (ДПМ). 56 Анестезиолог обязан указывать ДПМ в истории болезни.

Проведение планового хирургического вмешательства необходимо по возможности отложить на второй или третий триместр беременности, чтобы обезопасить плод от воздействия анестетиков в период органогенеза (до 13 недели гестации). В одном из исследований изучался риск проведения холецистэктомии во время беременности, 57 причем девять пациенток подверглись оперативному вмешательству по поводу холецистита на разных сроках беременности. У трех из них операция была проведена в первом триместре; у двух женщин выкидыш произошел вскоре после операции, а у одной самопроизвольное прерывание беременности произошло спустя 3 недели после операции. Три пациентки были прооперированы в третьем триместре беременности; у двух из них роды были преждевременными и произошли вскоре после операции, у одной пациентки роды были срочными. Последним трем пациенткам операция была проведена во втором триместре беременности, причем все они родили здоровых младенцев в срок. Приведенные данные могут указывать на то, что при выполнении операции во втором триместре беременности риск преждевременных родов ниже, нежели когда хирургическое вмешательство осуществляется на более поздних сроках беременности, так как в более поздние периоды гестации матка становится более восприимчивой к действию различных раздражителей.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог и хирург обсуждают, может ли хирургическое вмешательство способствовать самопроизвольному преждевременному прерыванию беременности и какой риск оно представляет для плода; помимо этого пациетку следует убедить в том, что применяемые анестетики или методики обезболивания не окажут большого вреда плоду. Пользуйтесь эффективными схемами проведения премедикации, позволяющими в достаточной степени уменьшить тревогу, что дает возможность матери чувствовать себя более комфортно, а также предупреждает выброс зндогенных катехоламинов, которые могут снизить маточный кровоток. Опиоиды и барбитураты могут применяться безо всяких опасений даже на ранних сроках гестации. Если клиницист намеревается воспользоваться бензодиазепинами, он сперва должен ознакомиться с содержанием прилагаемого листка-вкладыша. Приняв решение применить средства, уменьшающие слюноотделение, необходимо помнить, что гликопирролат не обладает компрометирующим действием на гемодинамику материнского организма; кроме того, ни атропин, ни гликопирролат не оказывают какого-либо побочного влияния на плод. 58 В предоперационном периоде необходимо проводить профилактику аспирационных осложнений. используя с этой целью комбинацию неспецифического антацида, блокатора Н 2 -рецепторов и метоклопрамида (церукала). Назначение парацетамола способствует снижению скорости опорожнения желудка в первом триместре беременности. 59

С профилактической целью акушером могут быть назначены токолитические (снижающие родовую деятельность) препараты. Для этого чаще всего используют свечи с индометацином; анестезиолог, как правило, не участвует в таких сугубо акушерских мероприятиях. 60 Тем не менее перед введением препаратов из группы b-агонистов или сульфата магния необходимо оценить их влияние на гемодинамику и взаимодействие с препаратами для проведения анестезии. Пациентке необходимо рассказать о симптомах преждевременных родов, например таких, как боль в спине, так как в послеоперационном периоде это дает возможность констатировать наступление преждевременных родов в более ранние сроки. И, наконец, если сроки гестации превышают 20 недель, самым настоятельным образом просите вашу пациентку во время транспортировки в операционную лежать на левом боку во избежание компрессии нижней полой вены и брюшной артерии.

Проведение анестезии

Во время операции в обязательном порядке проводят контроль за кровяным давлением матери, оксигенацией (по показателям FI О2 и пульсовой оксиметрии), вентиляцией (предпочтительнее по показателям СО 2 в конце выдоха) и температурой. Необходимо стараться избегать гипогликемии. После 16 недели гестации по возможности пользуются наружным доплеровским датчиком для измерения частоты сердечных сокращений плода и токодинамометром для измерения показателей сократимости матки, если место их крепления не мешает проведению операции. 61 В случаях, когда хирургическое вмешательство проводится на органах брюшной полости и таза, доплеровский датчик, после предварительной стерилизации и обертывания, закрепляется специальным образом, что дает возможность следить за сердечными тонами плода.

Анестезиолог долен объяснить хирургам и акушерам, для чего проводится такое пристальное наблюдение за плодом во время операции. Наблюдение это не ставит своей целью определить, когда и каким образом начнется родовая деятельность, как это бывает в акушерской практике, когда имеют дело с рожающей пациенткой. Мониторинг жизненных функций плода позволяет лишний раз удостовериться, что существующая внутри матки среда оптимальным образом подходит плоду. Например, замедление частоты сердечных сокращений плода во время операции может указывать на непреднамеренную гипоксию в организме матери, которую можно ликвидировать, увеличив FI О2 или поменяв положение эндотрахеальной трубки. 62 Вероятнее всего именно гипоксия и является наиболее стессорным фактором для плода во время операции и самой частой причиной возникновения аномалий развития. Замедление частоты сердечных сокращений плода может указывать также и на неадекватность маточного кровотока, увеличения которого можно добиться, усилив боковое смещение матки в левую сторону или повысив среднее кровяное давление в организме матери при помощи инфузионных или прессорных (таких как эфедрин) препаратов. В случаях. когда операция проводится под управляемой гипотонией или сопровождается кардиопульмональным шунтированием, именно плод и является самым надежным монитором, позволяющим оценить адекватность кровотока в организме матери. 63 Опиоиды, барбитураты и другие средства анестезии могут проходить через фетоплацентарный барьер и влиять на частоту сердечных сокращений плода во время операции. Это может продолжаться и в послеоперационном периоде до тех пор, пока указанные препараты не будут полностью экскретированы из организма плода (организм матери обычно освобождается от них в более ранние сроки). 64 В связи с этим оценить состояние плода в послеоперационном периоде- задача подчас трудновыполнимая.

Нет никаких оснований полагать, что какой-либо специфический препарат или определенная методика анестезии имеют преимущества над остальными, пока уровень перфузии тканей материнского организма (кровяное давление и сердечный выброс) и оксигенация поддерживаются в нормальных пределах. Иными словами необходимо всеми способами стараться избежать гипоксии и гипотонии. Проводя анестезию, старайтесь думать прежде всего о ее безопасности, а не о том, какие препараты или методики будут наиболее приемлемыми. Снижение кровяного давления в организме матери, механическая вентиляция легких, 65 боль или тревога, повышенная активность матки и применение сосудосуживающих средств, 66 - все эти факторы приводят к снижению плацентарного кровотока.

В идеальном случае подачу общего анестетика начинают через 5 минут от начала преоксигенации, что позволяет предупредить быстрое снижение сатурации. Метод быстрой последовательной индукции в сочетании с надавливанием на перстневидный хрящ снижает риск аспирации. Если в качестве основного анестетика для индукции используется кетамин, то на ранних сроках гестации его вводят в дозах менее 2 мг/кг, чтобы не допустить повышения тонуса матки. 67,68 Кетамин не повышает тонус матки на поздних сроках беременности. Ингаляционные анестетики обычно используют для снижения тонуса матки и уменьшения ее контрактильности. Это особенно желательно при выполнении различных манипуляций на органах брюшной полости и таза, однако еще не доказано, что использование ингаляционных анестетиков позволяет снизить частоту преждевременных родов. При применении галогенизированных анестетиков в дозах 2 МАК и выше происходит снижение кровяного давления и сердечного выброса в организме матери, что приводит к ацидозу в организме плода. 69,70 В связи с тем, что закись азота может способствовать снижению маточного кровотока 38,39 и уменьшает активность метионинсинтетазы, некотрые научные центры рекомендуют воздерживаться от ее использования в первом триместре беременности или назначать фолиевую кислоту с профилактической целью в предоперационном периоде. 33 Как уже было сказано ранее, нет никаких убедительных данных, оправдывающих подобные рекомендации, а некоторые исследования на животных показали, что все нежелательные эффекты закиси азота могут быть нейтрализованы при добавлении ингаляционного анестетика. Приняв решение ликвидировать остаточную нервно-мышечную блокаду, связанную с использованием недеполяризующих мышечных релаксантов, необходимо помнить, что такие препараты, как пиридостигмин, неостигмин и эдрофониум имеют в своем составе четвертичную структуру и поэтому не проходят через плаценту и не вызывают брадикардию у плода. Однако теоретически они могут повысить тонус матки опосредовано, так как способствуют увеличению освобождения ацетилхолина. Данные препараты следует вводить медленно в комбинации с каким-либо антихолинергическим средством, например гликопирролатом. Обобщая все сказанное, еще раз отметим, что особенности проведения общей анестезии у беременных с хирургической патологией заключаются в использовании метода быстрой последовательной индукции, применении высоких концентраций кислорода и приемлемых комбинаций наркотического анальгетика, ингаляционного анестетика и мышечного релаксанта.

Использование различных методов регионарной анестезии, особенно спинальной блокады, ассоциируется с минимальным воздействием лекарственных средств на плод, что очень важно в первом триместре беременности. Если при этом никакие седативные или наркотические препараты дополнительно не вводятся, то говорить о их воздействии на эмбрион не приходится, а следовательно, состояние плода в послеоперационном периоде достаточно безошибочно оценивается по ритму его сердечных сокращений. Адекватная предварительная инфузионная нагрузка и постоянное боковое смещение матки в левую сторону позволяют избежать гипотонии. Необходимо помнить о том, что потребность в местных анестетиках во время беременности снижается уже в первом триместре. 71 Если возникает необходимость в введении прессорного препарата, предпочтение отдают эфедрину, который не влияет на маточный кровоток, хотя есть указания на то, что у некоторых пациенток во время кесарева сечения в качестве прессорного средства с успехом использовался фенилэфрин, назначение которого никак не повлияло на плод. 72,73

Послеоперационное наблюдение

В палате пробуждения продолжают наблюдение за частотой сердечных сокращений плода и спонтанной активностью матки. Иногда бывает целесообразным поручить это дело специально обученной медсестре-акушерке. Неэлиминировавшиеся из организма анестетики или средства для борьбы с болью в послеоперационном периоде могут притупить болевые ощущения, связанные с сокращениями матки, в связи с чем контроль за сократительной активностью матки необходимо продолжать в течение как минимум 24 часов после окончания операции для того, чтобы зафиксировать начало преждевременных родов и начать необходимую упреждающую терапию как можно в более ранние сроки. Эпидуральное или интратекальное назначение наркотических анальгетиков является прекрасной методикой борьбы с болью в послеоперационном периоде, которая не требует дополнительного системного введения седативных средств в организм матери, в связи с чем частота сердечных сокращений плода остается неизменной. Педиатрическую службу необходимо поставить в известность о проведенном хирургическом вмешательстве и возможности наступления преждевременных родов.

О бобщение

Подводя итог всему сказанному, отметим, что к беременным пациенткам с хирургической патологией необходимо относиться с вниманием и уважением, а не со страхом. Вероятность возникновения тератогенных осложнений при применении различных средств обезболивания или крайне мала, или отсутствует совсем. Концепция адекватного обезболивания при хирургических вмешательствах во время беременности подразумевает высокий профессионализм анестезиолога и рациональный, безопасный подход к проведению любой анестезии, что является более важным, чем выбор определенного препарата или методики обезболивания.

Таблица 1. Препараты, отнесенные к категории тератогенных

Ожидание малыша – время приятное и волнительное, даже несмотря свойственные этому периоду трудности и недомогание. Однако могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств.

Сразу отметим, что операция и анестезия выполняются только по срочным и экстренным показаниям , в ситуациях, представляющих угрозу для жизни матери. Если хирургическое вмешательство не требует спешки и может быть проведено в плановом порядке, оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уже потом госпитализироваться в больницу для оперативного лечения. Но приблизительно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении незамедлительной операции и анестезии. Чаще всего это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии.

Операции при остром аппендиците

Наиболее частой причиной госпитализации беременных в хирургическое отделение являются острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во II и III триместрах беременности. Проблемы диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс в период вынашивания младенца может перемещаться и вверх к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности. Зачастую такие будущие мамы поступают в стационар достаточно поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия , для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении – в лапаротомию , операцию открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать или отсрочить операцию на период после родов.

Гинекологические операции

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае разрастания кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды. В таком случае обязательно проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления – это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в два раза и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются ее тонус и возбудимость, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности в большинстве случаев проводят при помощи лапароскопии , а при отсутствии возможности ее выполнения делают нижнесрединный разрез , что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.

Иные экстренные ситуации

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 недели и более, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов .

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев . Им бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате будущие мамы то и дело получают мелкие ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях – серьезные травмы или переломы , требующие оперативного лечения.

Анестезия при беременности

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия . Поэтому, говоря о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, подразумевают влияние как собственно хирургического вмешательства, так и выбранного метода обезболивания. Вероятность наличия врожденных аномалий у младенца в ситуации, когда мама во время беременности перенесла анестезию и операцию, крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, то есть анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор чаще всего делается в пользу местной анестезии . При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной (эпидуральной) анестезии. И только в последнюю очередь специалисты прибегают к общему наркозу .

На протяжении всей беременности малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с женщиной в интересном положении, скорее всего, никак не отразятся на состоянии и здоровье будущего крохи. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Поэтому при возникновении ситуаций, требующих оперативного вмешательства, следует довериться профессионалам, которые обязательно помогут и маме, и ее ребенку.

Во время беременности лучше перестраховаться и даже с небольшой травмой показаться специалисту

При возможности выбора врач всегда делает его в пользу консервативных методов лечения

В некоторых случаях именно вовремя проведенная операция позволяет сохранить беременность и доносить малыша до положенного срока

Если в ходе беременности женщине понадобился наркоз – значит ей необходима операция. Ни один врач не станет просто так подвергать жизнь будущего ребенка опасности, потому что последствия применения анестезии могут быть негативными. Поэтому, если хирургического вмешательства избежать не удается, то врач постарается выбрать щадящую схему.

Когда говорится о том, какое влияние наркоз оказывает на состояние беременной, то имеются в виду комбинаторные негативные последствия – и операции и анестезирующих веществ. Женщин, у которых во время беременности могут возникнуть непредвиденные осложнения, меньшинство, но от хирургических рисков не застрахован никто. В большинстве случае беременной может понадобиться операция стоматологического плана, иногда – травматологического или специализированного, например, нужна процедура холецистэктомии или аппендэктомии.

При беременности наркоз можно давать только в случае экстренной необходимости, когда жизни женщины угрожает прямая угроза. Если оперативное вмешательство можно отложить на потом, то его ставят как плановое, что позволяет избежать наркоза и родить ребенка без опасений за его здоровье. Сразу после родов такую женщину госпитализируют, а затем чего проводят все необходимые манипуляции, в том числе и анестезию.

Какому риску подвергается женщина и ребенок, если был применен общий наркоз

Специалисты провели несколько тематических исследований, в ходе которых было установлено, что использование общего наркоза во время беременности может иметь следующие последствия:

• Использование общего наркоза в качестве обезболивания для беременных – допустимо. Такая анестезия опасна тем, что в малом количестве случаев может привести к смерти матери. Но сам риск равноценен по возможности тому, с каким ложатся на операцию женщины не в положении.
• Риск того, что новорожденный малыш приобретет определенные аномалии развития из-за использования общего наркоза – ничтожно маленький. Если сравнивать в процентном соотношении, то он настолько же распространен, как и частота развития сходных нарушений при беременности, в ходе которой мать не подвергалась наркозу и оперативному вмешательству.
• Возможность того, что у беременной произойдет выкидыш, на основании изучения всех триместров беременности, а также возможность того, что ребенок умрет во чреве матери – составляет 6%. Если наркоз давался женщине, находящейся в первом триместре беременности, то процент такого риска вырастает до 12. Категорически не рекомендуется давать наркоз в первые восемь недель, это наиболее опасный момент, потому что на данном этапе у ребенка начинают закладываться и формироваться жизнеполагающие системы.
• Если использовался общий наркоз, то преждевременные роды могут начаться с вероятностью в 9%.

Какие анестезирующие средства общего воздействия можно применять в ходе беременности

Опираясь на результаты проведенных исследований, можно сказать, что наркоз во время беременности достаточно безопасен. Обоснованному сомнению подверглось и мнение о том, что диазепам и азотная закись крайне опасны для плода. Было доказано, что на возможность появления негативного последствия больше всего влияет не выбранный анестезиологом медикамент, а тот способ, которым проводился наркоз. Ни в коем случае нельзя допускать резких скачков и падения показателей АД, а также необходимо строго контролировать насыщение крови кислородом в тот момент, пока идет операция.

Существует общепризнанное правило, согласно которому беременным не назначают препараты, в состав которых входит адреналин, даже в качестве местного обезболивающего. Если подобное средство попадает в кровь беременной, то незамедлительно вызывает резкое изменение притока крови к ребенку, посредством плацентарного сообщения. А это значит, что при стоматологических операциях беременным противопоказаны таки обезболивающие, как артикаин и ультракаин, потому что в них есть адреналин.

С уверенностью можно сказать, что наркоз и оперативное вмешательство, которые проводятся в ходе беременности, вполне безопасны как для роженицы, так и для ее будущего малыша. И лишь в редких случаях они могут нести непосредственно опасные последствия для ребенка. К таким процедурам настороженно нужно относиться в первом триместре. А последнее слово всегда должно оставаться за наблюдающим врачом, поскольку только специалист может достоверно оценить все возникшие за и против. Необходимо всегда адекватно рассматривать шанс потенциального риска и негативного действия наркоза. Но если операция является крайней необходимостью, то лучше всего постараться перенести ее на третий триместр, поскольку тогда женский организм, находящийся в интересном положении, наименее уязвим.

Самый надежный метод избежать операции и наркоза – это провести полноценное обследование организма еще в период планирования беременности. Это, конечно, не дает стопроцентной гарантии и полной защищенности от всех подобных рисков, но все же существенно снижает шанс попасть на хирургический стол и прочувствовать на собственном опыте все последствия наркоза. В любом случае, перед операцией анестезиолог обязан лично проконсультировать беременную, доходчиво рассказав ей обо всех возможных осложнениях.

Согласно данных статистики, примерно у 3% женщин в период беременности возникает необходимость проведения операции под анестезией. Чаще всего операции проводятся в области стоматологии, травматологии и хирургии (холецистэктомия, аппендэктомия). Наркоз во время беременности выполняется только при наличии срочных и экстренных показаний, при условиях, представляющих реальную угрозу жизни матери. Если ситуация позволяет, если сама операция и наркоз не требуют особой спешки и могут выполняться в плановом порядке, то лучше всего дождаться рождения ребенка. После этого уже без дополнительных рисков женщину можно госпитализировать для выполнения показанного оперативного лечения заболевания.

Каковы риски при общем наркозе у беременных

В ходе анализа большого количества исследований, экспертами были сделаны следующие выводы:

1. Общий наркоз во время анестезии при беременности дает крайне низкий процент материнской смертности. По сути, он равен по значению с риском при анестезии, выполняемой при операциях у небеременных женщин.
2. Риск развития врожденных аномалий у новорожденных в условиях, если во время беременности женщина подвергалась анестезии и операции, крайне мал. Он вполне сопоставим с частотой развития подобных патологий у беременных женщин, ни разу не подвергшихся наркозу и операции.
3. Вероятность выкидыша, усредненная по всем трем триместрам беременности, а также вероятность смерти плода равна примерно 6-ти процентам. Этот процент чуть выше (11%), если анестезия проводилась на первом триместре беременности. Самый опасный в этом смысле период – первые 8 недель, когда у плода закладываются и формируются основные органы и системы.
4. Вероятность возникновения преждевременных родов, когда применяется общий наркоз во время вынашивания, также составляет около 8%.

Препараты для проведения общего наркоза

Путем исследований последних лет была доказана достаточная безопасность лекарственных препаратов, которые применяются для общей анестезии при беременности. Под сомнения были также поставлены негативные влияния на плод таких во все времена считающихся опасными препаратов, как диазепам и закись азота. Эксперты доказали, что в ходе анестезии во время беременности гораздо большее значение имеет не непосредственно лекарственный препарат (анестетик), а техника проведения анестезии. Крайне важную роль играет не допущение резкого снижения артериального давления и степени насыщаемости кислородом крови беременной в ходе выполнения общей анестезии. Есть также точка зрения, что во время беременности лучше стараться избегать применения местного анестетика, содержащего адреналин. Даже случайное введение подобных анестетиков в кровеносный сосуд матери может вызвать резкое и стойкое нарушение притока крови к плоду через плаценту. Специалисты обращают внимание, что такой местный анестетик (популярный в стоматологии), как ультракаин или артикаин содержит в своем составе адреналин.

Таким образом, можно смело утверждать, общий наркоз и операция, проводимые в период беременности, являются достаточно безопасными для здоровья матери, но иногда могут нанести вред будущему ребенку. Всегда самым опасным считается первый триместр беременности. Окончательное решение о необходимости проведения операции и общей анестезии во время беременности приниматься должно очень взвешенно. Нужно учитывать все риски отрицательного воздействия анестезии и самой операции на развитие будущего ребенка. Если же операция не столь необходима и есть возможность отложить ее на время, то лучше всего выполнить ее в период третьего триместра беременности.

Единственным методом лечения острой хирургической патологии часто является операция, так как при прогрессировании воспалительного процесса в него вовлекаются окружающие органы и ткани, развиваются опасные осложнения, несовместимые с жизнью.

Операция при беременности: острый аппендицит

Пожалуй, самой частой причиной выполнения оперативного лечения является острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Основными симптомами являются боль в животе, чаще в области пупка и в правой подвздошной области. Для этого заболевания характерно «перемещение болей», когда вначале возникают боли в области желудка, которые затем «спускаются» вниз живота. Отличительным признаком острого аппендицита во время беременности является нетипичное расположение отростка, в результате чего боль может не определяться в правом подреберье.

Диагностика этого заболевания довольно сложна во втором и третьем триместрах беременности. Как правило, это связано с тем, что беременная матка за счет своего роста отодвигает органы и тем самым меняет их обычное взаиморасположение. В основном диагноз острого аппендицита при беременности ставится на основании лабораторной диагностики и осмотра хирургом. Для инструментальной диагностики могут применять диагностическую лапароскопию: под общим наркозом производят прокол передней брюшной стенки и с помощью оптических приборов осматривают брюшную полость – это достаточно достоверный метод диагностики.

Как правило, беременная женщина с болями в животе обращается в женскую консультацию, где ей ставят диагноз «угроза прерывания беременности» и пытаются лечить, и на консультацию к хирургу попадает довольно поздно. Тогда как основным методом лечения острого аппендицита является только оперативное удаление воспаленного отростка. В противном случае развивается перитонит – воспаление брюшины, покрывающей стенки и органы брюшной полости, что угрожает жизни будущей мамы.

Почечная колика при беременности

Как правило, это вторая по частоте причина, с которой беременная женщина обращается за медицинской помощью. Причина возникновения почечной колики при беременности – движение камней по мочеточнику. Характерными признаками почечной колики является резкая нестерпимая боль в области поясницы. Как правило, боль возникает после тряской езды, горячей ванны, когда происходит смещение камней по мочеточнику.

Ведущим способом диагностики при является ультразвуковое обследование.

При закупорке мочеточника задачей медицинского вмешательства является восстановление оттока мочи из почки, в противном случае происходит значительное ухудшение ее работы.

Современным малотравматичным методом лечения почечной колики является удаление камней в мочеточниках с помощью эндоскопических инструментов, проводимых через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и далее в мочеточник. Современные уретроскопы небольшого диаметра позволяют произвести эндоскопическое обследование всей мочевой системы. Самым распространенным показанием к применению данного метода является наличие камней в нижней части мочеточника. Мелкие камни удаляются с помощью специальных корзинок или щипцов, обязательно под визуальным или рентгеновским контролем.

Но используют и более традиционные большие полостные операции, в ходе которых проводится вскрытие просвета мочеточника. В ряде случаев во время беременности в мочеточник вводят стент – трубочку, по которой моча оттекает из почки, а после родов проводят более серьезное хирургическое вмешательство.

Операция при беременности: желчнокаменная болезнь

Следующая по частоте хирургическая патология у беременных женщин – это желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Симптомы заболевания у беременной и небеременной женщины ничем не отличаются. Это связано с тем, что желчный пузырь во время беременности не смещается. Возможны ноющие или острые периодические боли в правом подреберье. Однако довольно часто под картиной обострения ЖКБ может протекать и острый аппендицит, при котором, как описано выше, происходит смещение внутренних органов, поэтому аппендикс может занимать положение в правом подреберье.

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинических проявлений и данных ультразвукового исследования. Ультразвуковая диагностика помогает хирургам определиться с дальнейшей тактикой ведения больной, поскольку ультразвук позволяет выявлять признаки, характерные для разных стадий поражения желчного пузыря. В острой ситуации во втором триместре женщину можно и нужно оперировать, в третьем же предпочтительнее переждать с операцией до послеродового периода, так как выполнение оперативного лечения в этом сроке опасно прерыванием беременности.

Отсутствие лечения может привести к серьезным осложнениям, таким как холедохолитиаз и механическая желтуха. Холедохолитиаз – это скопление или выход конкрементов из желчного пузыря в желчный проток, что, помимо болевого синдрома, часто приводит к нарушению оттока желчи и развитию механической (обтурационной) желтухи. Желтый цвет кожи при этом состоянии объясняется наличием чрезмерного количества билирубина в крови.

Так же как и в ситуации с острым аппендицитом, необходимость хирургического вмешательства в принципе не подлежит сомнению, но при этом диагнозе в некоторых случаях возможно применение симптоматических способов лечения, помогающих отсрочить операцию по удалению желчного пузыря на период после родов, то есть переводящих острую ситуацию в хроническую.

К таким способам относится дренирование желчного пузыря (восстановление оттока желчи из желчного пузыря путем проведения в него тонкой трубки – дренажа), эндоскопическое удаление препятствующего оттоку желчи камешка и другие методики. Избежать радикального оперативного вмешательства не удастся, когда по данным УЗИ имеются признаки расслоения стенки желчного пузыря, его деструкция, а также признаки перитонита (когда воспаление с поврежденного органа, в частности с желчного пузыря, переходит на брюшину), основными признаками которого является боль в животе – как правило, разлитого характера. Боль эта усиливается в движении, перемещении тела, нажатии на живот. В этом случае женщину приходится оперировать даже на больших сроках беременности.

Необходимость оперативного вмешательства может быть связана также с травматическими повреждениями (разрывами, переломами и т. д.) органов и тканей.

Виды обезболивания во время операций при беременности

Как уже говорилось выше, любое введение анестетика маме – это доза и для плода. Наиболее безопасным методом обезболивания во время беременности считается эпидуральная анестезия. Для ее выполнения вводят иглу в эпидуральное пространство (непосредственно над твердой оболочкой спинного мозга) – как раз туда, где проходят нервные корешки, несущие болевые импульсы. Чтобы процедура была безболезненной, перед уколом кожу в месте предполагаемой инъекции обезболивают. Затем вводят специальную иглу, в которую вставляется тоненькая силиконовая трубочка (катетер); игла удаляется, а катетер остается в эпидуральном пространстве – в него и вводят сильнодействующий местный анестетик. По мере необходимости через катетер можно добавлять лекарственное вещество, продлевая обезболивающий эффект до 24–36 часов.

При небольших операциях, проводимых в третьем триместре, возможно применение и других видов местного обезболивания (послойная или инфильтрационная анестезия, когда место оперативного вмешательства «обкалывается» анестетиком). В это время анестетики менее опасны, чем в начале беременности, потому что риск для ребенка снижается по мере его развития.

При невозможности применения эпидуральной анестезии выполняется многокомпонентная анестезия с искусственной вентиляцией легких через специальную трубку, вводимую в трахею (эндотрахеальную трубку).

В любом случае при необходимости оперативного вмешательства врач выбирает тот или иной способ обезболивания в зависимости от состояния пациентки, длительности и особенностей предполагаемого хирургического вмешательства, возможностей данного анестезиологического отделения, поэтому однозначно назвать оптимальный для таких случаев метод нельзя.

После операции при беременности

Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и лечение возможных осложнений проводятся по принятым в хирургии правилам с учетом ряда особенностей. После операции при беременности не накладывают груз и лед на живот (это может спровоцировать осложнения беременности), соблюдают осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на улучшение работы кишечника. Используется физиотерапия, которая помогает не только улучшить работу кишечника, но и способствует сохранению беременности. Врач назначает антибиотики, не способные навредить плоду. Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: успокаивающих препаратов при ощутимых сокращениях матки, эндоназального электрофореза витамина В1.

После выписки из стационара таких беременных включают в группу риска по угрозе прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки, поэтому проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение беременности, а также более внимательно наблюдают за развитием и состоянием малыша.

Ведение родов, наступивших в раннем послеоперационном периоде (через 1–3 суток после операции), отличается особой бережностью. Применяют тугое бинтование живота (для предотвращения расхождения швов), полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. Во время родов постоянно проводят профилактику гипоксии (недостатка кислорода) плода. При потугах увеличивается внутрибрюшное давление с нагрузкой на стенку живота, что отрицательно влияет на послеоперационные швы, поэтому важно укоротить потужной период. Для этого делают разрез промежности, что облегчает появление малыша на свет.

Как бы далеко по времени ни отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи со склонностью к осложнениям: аномалиям родовых сил, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах.

При вовремя выполненном хирургическом лечении, правильно подобранном анестезиологическом обеспечении и грамотном послеоперационном ведении прогноз для дальнейшего вынашивания беременности и для родов благоприятный.

Профилактика

Таким образом, хирургические методы лечения и их анестезия для беременной женщины сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Выход в этой ситуации только один: беречь себя! Постарайтесь еще до беременности разобраться со своими хроническими заболеваниями, требующими операции. Не забудьте и о стоматологических болезнях: их лечение, как правило, также связано с болевыми ощущениями. Однако большинство таких заболеваний можно предотвратить, проведя своевременное лечение.

Постарайтесь избегать травмоопасных мест. Если вы заняты на производстве, потребуйте у руководства выполнения КЗОТа и переведитесь на спокойный участок. Обратите внимание, что автомобиль – не самое безопасное место в городе. На время беременности стоит принести щегольство в жертву удобству: спрячьте подальше в шкаф обувь на тоненьких шпильках, высоченных каблуках и со скользкой подошвой. Носите удобную и устойчивую обувь. Уменьшите для себя, да и для будущего ребенка риск получения травмы в квартире (острые углы, выпадающие с антресолей коробки, качающиеся стремянки и табуретки и т. д.). Избегайте погрешностей в диете, не провоцируйте обострение какого-либо имеющегося у вас хронического заболевания.

Возможные осложнения операций при беременности

Особо опасны для плода операции, которые нужно сделать в первом и втором триместрах беременности. Именно в этот период происходит закладка основных органов и систем. А анестетики (препараты, необходимые для выполнения обезболивания) проникают через плацентарный барьер, и ребенок получает определенную дозу этих веществ. Эти препараты значительно тормозят рост клеток, в связи с чем повышается риск возникновения пороков развития плода.

Любое оперативное вмешательство при беременности – это стресс для организма мамы и ребенка. Любой стрессовый фактор сопровождается выбросом адреналина в кровь, тем самым оказывая воздействие на все органы и системы, в том числе и на матку. В связи с этим повышается риск прерывания беременности.

Во время оперативного вмешательства у беременной женщины может возникнуть рвота с последующей аспирацией (попаданием рвотных масс в дыхательные пути) и развитием воспаления легких.

Учитывая данные факторы, операции в первом и втором триместре беременности выполняют под общим наркозом только по жизненно важным показаниям. Малые же операции (стоматология, гнойная хирургия) лучше выполнять под местной анестезией. Но и в этом случае у ребенка есть вероятность получения дозы препарата.

Кроме того, при любом хирургическом вмешательстве, как и вне беременности, могут развиться кровотечение, расхождение швов, нагноение и т.п.

Как правильно себя вести?

В случае необходимости операции вы должны точно выполнять все и других врачей, принимать те препараты, которые вам назначают. Если же вы в них сомневаетесь, еще раз обсудите это со своим врачом. Помните, что практически на всех лекарствах написано, что в период беременности принимать их не рекомендуется. Но, когда решается вопрос о вашем здоровье и жизни, а также о здоровье и жизни малыша, прием некоторых препаратов возможен – конечно, только под контролем и наблюдением доктора.

Если вам предложат госпитализацию, не отказывайтесь – попросите только, чтобы вас отвезли в многопрофильную больницу, где кроме специалиста по вашей болезни будут и акушеры-гинекологи.

Спасительный укол

Не бойтесь, если при сильной боли врачи скорой помощи сделают вам обезболивающий укол: препараты, которые может предложить врач, изучены очень хорошо, и доказано, что они не вредят малышу, зато при их применении уменьшается риск выкидыша из-за адреналина и его производных, которые накапливаются в организме от боли и повышают возбудимость матки.