Бронхиальная астма у пожилых – этиология, клиническая картина, лечение и уход. Бронхиальная астма - особенности возникновения клинических проявлений, особенности течения у лиц пожилого и старческого возраста

Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать БА, так как клинические проявления носят стертый характер в силу ряда таких присущих людям пожилого и преклонного возраста особенностей: морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезни, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Н.Р. Палеев, академик РАМН, профессор, Н.К. Черейская, д.м.н., профессор, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ММА им. И.М. Сеченова

Особенности течения и диагностика БА у пожилых

Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так нередко и проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения БА и сопутствующих заболеваний у таких больных требует особого подхода.

Процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки для хронического течения воспалительных заболеваний бронхо-легочной системы. Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности .

В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: с теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, служит ли клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением БА. При ранее подтвержденном диагнозе возможны осложнения длительно существующей БА и последствия ее терапии, а также утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. С учетом возрастных особенностей у больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней.

Впервые возникшую БА у пожилых людей относят к наиболее трудной для диагностики , это связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у таких больных. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику БА. Сложно и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи с трудностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии.

Для установления диагноза БА у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспросить больного, добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии.

Атопия не является определяющей в возникновении БА у пожилых, тем не менее, врачу следует собрать сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза, таких как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие БА у родственников.

Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо определить, какие лекарственные препараты принимал больной в последнее время.

Исключительно важное значение имеют физические признаки бронхообструкции и эффективность бронхоспазмолитиков, что можно оценить при назначении β 2 -агониста (фенотерол, сальбутамол) или его комбинации с антихолинергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют при исследовании функции внешнего дыхания (с помощью спирометрии или мониторирования пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимым принято считать прирост объема форсированного выдоха за первую секунду на 12% и пиковой скорости выдоха – на 15% от исходных показателей. Однако пожилые пациенты далеко не всегда могут корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а некоторые из них вообще не в состоянии осуществить рекомендуемые дыхательные мероприятия. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикостероиды) терапии.

Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение БА у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией . Вследствие высокого риска осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзиданом, метахолином). Нужно также помнить, что бронхообструктивный синдром (нарушение бронхиальной проходимости) может быть обусловлен разнообразными причинами: механическим препятствием внутри бронха, сдавлением бронха извне, нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии (http://www.rusvrach.ru)

В последние годы заболеваемость такой болезнью, как бронхиальная астма у пожилых людей резко возросла. Это можно связать с тремя основными факторами. Во-первых, возросла аллергическая реактивность. Во-вторых, в связи с развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды и другими обстоятельствами увеличивается контакт с аллергенами. В-третьих, учащаются хронические болезни дыхательных путей, создающие предпосылки к развитию бронхиальной астмы. Изменилась также возрастная структура заболевания. В настоящее время лица пожилого и старческого возраста составляют 44% от общего числа больных этим заболеванием.

Причины

В пожилом и старческом возрасте встречается преимущественно инфекционно-аллергическая форма заболевания. Бронхиальная астма у пожилых людей возникает чаще в результате воспалительных заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, хронический бронхит и т. д.). Из этого инфекционного очага организм сенсибилизируется продуктами распада собственных тканей, бактериями и токсинами. Бронхиальная астма у пожилых людей может начинаться одновременно с воспалительным процессом в легких, чаще с бронхитом, бронхиолитом, пневмонией.

Клиника

В большинстве случаев бронхиальная астма у пожилых людей имеет хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке (что обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких). Периодические обострения проявляются возникновением приступов удушья. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты Чаще всего в возникновении приступов удушья и обострения заболевания доминирующую роль играют инфекционно-воспалительные процессы в органах дыхания {острые респираторно-вирусные инфекции, обострения хронического бронхита).

Приступ бронхиальной астмы обычно начинается ночью или рано утром. Это связано, прежде всего, с накоплением в бронхах во время сна секрета, который раздражает слизистую оболочку, рецепторы и приводит к возникновению приступа. Определенную роль при этом играет повышение тонуса блуждающего нерва. Кроме бронхоспазма, который является главным функциональным нарушением при астме в любом возрасте, у пожилых и старых людей ее течение осложняется возрастной эмфиземой легких. Вследствие этого, к легочной недостаточности в дальнейшем быстро присоединяется сердечная.

Один раз возникшая в молодом возрасте она может сохраниться и у пожилых людей. При этом приступы отличаются менее острым течением. В связи с давностью заболевания наблюдаются выраженные изменения легких (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз) и сердечно-сосудистой системы (cor pulmonale - легочное сердце).

Во время острого приступа у больного наблюдается свистящее дыхание, одышка, кашель и цианоз. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Все мышцы, участвующие в акте дыхания, напряжены. В отличие от людей молодого возраста во время приступа наблюдается учащенное дыхание, обусловленное выраженной гипоксией. При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выслушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. В начале приступа кашель сухой, часто мучительный. После окончания приступа с кашлем выделяется в небольшом количестве вязкая слизистая мокрота. Реакция на бронходилататоры (например, теофиллин, изадрин) во время приступа у людей старшей возрастной группы замедленная, неполная.

Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия. На высоте приступа может возникнуть острая сердечная недостаточность вследствие рефлекторното спазма коронарных сосудов, повышения давления в системе легочной артерии, сниженной сократительной способности миокарда, а также в связи с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз).

03.11.2013 20:32

Бронхиальная астма часто встречается у пожилых больных и имеет важные особенности течения. Об этих особенностях, а также о том, как правильно выявлять и лечить эту болезнь рассказывает врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук. Леонид КРУТИКОВ

– Леонид Максимович, что это за болезнь – бронхиальная астма (БА)?

– Так называют хроническое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их повышенной чувствительностью к внешним и внутренним раздражителям и проявляющееся периодическими приступами удушья. Развитие БА связывают с особым видом воспаления в бронхах. Оно приводит к их повышенной чувствительности к раздражающим факторам. Под действием запускающего фактора развивается сокращение мускулатуры бронхов, то есть бронхоспазм, отек слизистой оболочки и обильное образование густой вязкой мокроты. Все эти процессы определяют развитие приступа удушья как основного признака БА.

– Вы сказали – внешние и внутренние раздражители?

– Наиболее частые внешние факторы, провоцирующие БА, это клещи, обитающие в домашней пыли; пыльца цветов, полевых трав и деревьев, споры плесневого гриба; пищевые аллергены: цитрусовые, коровье молоко, куриный желток, помидоры, клубника; промышленные химические вещества: пары кислот и щелочей, формальдегид, уксус, духи, табачный дым, выхлопные газы; наконец, домашние животные. Реакция может возникнуть на их шерсть, перхоть, чешую, перо.

Важны также погодные факторы: ветер, изменения давления и влажности воздуха, колебания температуры; медицинские препараты; вирусные и бактериальные ОРЗ. И вот мой первый совет пожилому пациенту – избегать воздействия этих факторов и тщательно лечить любое ОРЗ. Для профилактики же таких респираторных инфекций больным с бронхиальной астмой пожилого пациента (БАПП) обязательно нужна ежегодная вакцинация против гриппа, а тем, кому уже за 65 лет – также и введение поливалентной пневмококковой вакцины. Что же касается внутренних факторов, то это чаще всего гормональные нарушения в организме, обусловленные климактерическим периодом.

– Насколько распространено это заболевание?

Астмой страдают около 300 млн людей в мире. Ее распространенность в пожилом (65-74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте составляет по статистике развитых стран от 3 до 8%.. В большинстве случаев БА начинается в среднем возрасте и ранее, и лишь у небольшого числа больных ее симптомы появляются в пожилом (в 3% случаев) и старческом (в 1%) возрасте.

Впервые возникшую у пожилых БА – условимся называть ее поздней бронхиальной астмой (ПБА) – относят к варианту, пожалуй, самому трудному, для диагностики во всей практике геронтолога. Это связано не только с редкостью начала заболевания в этом возрасте, но и стертостью и неспецифичностью проявлений ПБА, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Риск смерти у пожилых пациентов с астмой значительно выше, чем у молодых. Среди 180 000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА- две трети это люди старше 65 лет.

– Итак, БАПП и в особенности ее редкий и сложенный вариант ПБА – крайне опасное и распространенное заболевание и пожилой больной с этим заболеванием обречен…

Только первое ваше утверждение верно, второе – совершенно неправильно. Хотя БА все еще остается абсолютно неизлечимым заболеванием, но современная лекарственная терапия позволяет, в том числе и у пожилого больного, настолько успешно контролировать проявления этой болезни, что с ней можно не только прожить многие годы, но и сохранить достойное качество жизни.

Летом, я знаю, многие мои пациенты работают на дачном участке, катаются на велосипеде, некоторые совершают утренние пробежки и даже плавают в реках и прудах. Но тут строжайшее правило – надо готовиться к таким заплывам в холодное время года, делая ежедневно гимнастику и закаливаясь прохладной водой, находиться во время купаний недалеко от берега, только там, где можно сразу достать ногами дна, и быть постоянно под присмотром взрослых людей.

Большая же часть смертей по причине БАПП обусловлена, во-первых, ошибочной постановкой диагноза или тем, что он не поставлен вовсе, и по этой причине – неверным лечением либо отсутствием такового; во-вторых, ошибками при оказании неотложной помощи при обострениях БАПП. В нескольких зарубежных исследованиях было показано, что до 40% больных БАПП не получают никакого лечения в связи с этой болезнью.

Здесь велика вина как врачей, так и больного. Например, в одном исследовании выяснилось, что у пожилых женщин приверженность лечению составляла 57% при легком, 55% - при среднетяжелом и 32% - при тяжелом течении астмы. Попросту говоря, больной решает, что его приступы удушья, кашель, стеснение в груди, если такие симптомы нечастые и нетяжелые – то ничего страшного, так и должно быть. Словом, это «от старости», и об этих расстройствах даже не надо сообщать врачу. А если БА все же установлена, и доктор назначил лекарства, то их можно и не принимать.

– Итак, БАПП диагносцировать, естественно, не надо. Ведь она началась и была выявлена для данного больного еще много лет назад. А в чем особенности диагностики ПБА по сравнению с астмой молодых пациентов?

Сначала расскажу об общих принципах диагностики астмы. Основной показатель здесь – максимальная скорость выдоха («пик-флоу»), значение которого сначала измеряет врач. Но затем и сам больной способен самостоятельно выполнять пикфлоурометрию утром и вечером с помощью простого приспособления пикфлоуметра, который продается в аптеках. Результаты необходимо заносить в дневник, анализ которого помогает врачу подбирать адекватные дозы лекарств.

Для выявления аллергенов, вызывающих астму, существует метод кожных проб: больному вводят разнообразные аллергены и проверяют чувствительность к ним. Выявить аллергены можно и с помощью анализа крови. Но забегая вперед в тему лечения, скажу, что иммунотерапия, называемая иначе специфической гипосенсибилизацией, у пожилых проводится реже, чем у молодых больных, и только при наиболее выраженном аллергическом компоненте БА. Дело в том, что такое лечение наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания и имеет серьезные противопоказания, вероятность которых с возрастом увеличивается.

Обратимся теперь к первичной диагностике ПБА. Она очень сложна, и ее надо проводить в больнице, в течение нескольких дней, причем качественный диагноз здесь может поставить только пульмонолог. Кстати, специальные изыскания западных ученых показали, что большинство ошибок в диагностике и лечении как «обычной», так и поздней БА совершают семейные врачи и врачи общей практики, а пульмонологи ошибаются реже.

Типичными проявлениями БА во всех возрастах являются приступы резкой нехватки воздуха, кашель, одышка, усиление которого характерно по ночам или ранним утром, ощущение заложенности или сдавления грудной клетки со свистящими хрипами при дыхании. При резком воздействии запускающего фактора может развиться астматический приступ: учащается дыхание, затрудняется выдох, больной принимает сидячую позу и дышит поверхностно. Затруднение выдоха ведет к задержке воздуха в грудной клетке, она обычно несколько вздувается. Если приступ не лечить, он может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.

Но в ходе старения функциональные резервов всех органов снижаются, в том числе и дыхательных. С возрастом происходят изменения в костно-мышечном каркасе грудной клетки, воздухоносных путях. Уменьшается кашлевый рефлекс. Это приводит к нарушению самоочищения дыхательных путей. И что особенно важно, у пожилых падает чувствительность диафрагмальных рецепторов растяжения, «замечающих» изменения объема легких, а также хеморецепторов, реагирующих на недостаток в крови кислорода. Отсюда и возникает та стертость типичных астматических признаков у пожилого пациента, о которой я уже говорил. Достаточно сказать, что более чем у 60% пожилых пациентов отсутствуют наиболее яркий и характерный признак БА – мучительные и тяжкие приступы удушья.

Врач должен расспросить больного, добившись максимально полного описания симптоматики и выяснить возможные причины запуска процесса развития заболевания. Очень часто у пожилых людей астма развивается после перенесенной острой респираторной инфекции, бронхита или пневмонии.

– И поэтому столько больных с первыми проявлениями ПБА не обращаются к врачу?

Вы правы. А когда, наконец, начинается обследование этих больных, то открывается сложнейшая для пульмонолога проблема ПБА. Стертые симптомы этого заболевания позволяют ему маскироваться под сопутствующие заболевания пожилого пациента, кстати они присутствуют примерно у 75% астматиков старше 60 лет. А с другой стороны многие из этих сопутствующих заболеваний сами маскируются под ПБА, поскольку проявляются теми же признаками, которые в совокупности получили специальное название псевдоастматический синдром.

Дифференциальный диагноз ПБА и указанного синдрома чаще всего приходиться проводить с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), ишемической болезнь сердца, сердечной недостаточностью, хроническими респираторными заболеваниями, осложнениями после лекарственной терапии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и рядом других патологий. Особенно же сложно отличить ПБА и ХОБЛ. Для этого проводят пробный курс лечения так называемыми ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), основными противовоспалительными препаратами, которые должен получать больной астмой. Если у больного, действительно, астма, его состояние под влиянием ИГКС значительно улучшается, если ХОБЛ – эффект лекарств много слабее.

Скажу теперь об очень важной особенности БАПП. Многолетний стаж этой болезни усугубляет её течение, приводит к развитию осложнений. Поэтому приходится гораздо чаще, чем у молодых пациентов, выявлять вновь появившиеся с заболевания, корригировать дозы препаратов, чаще прибегать к помощи специалистов не-пульмонологов: кардиологов, эндокринологов, и других.

– Верно ли, что для больного с БАПП самое опасное и частое сопутствующее заболевание – ХОБЛ, а самая вредная привычка – курение?

– Так думали до последних лет, и это во многом правильно. Но исследования уже 2010-х годах, проведенные учеными Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии доказали, что ни одно другое заболевание не приводит к стольким тяжелым осложнениям астмы, как ожирение, распространенность которого с возрастом катастрофически возрастает. У тучных астматиков в 5 раз чаще наступает самое опасное осложнение БА – неконтролируемая астма. Она практически не поддается фармакотерапии, из-за нее люди большую часть года проводят в больнице. В том же исследовании был доказан пока непонятный, но исключительно значимый факт: пожилые астматики значительно более чувствительны к вредному воздействию техногенных загрязняющих веществ в воздухе, тогда как чувствительность к природным аллергенам (пыльца растений, шерсть животных и т.д.) с возрастом хотя и увеличивается, но не столь существенно.

Американские ученые предложили пациентам с БАПП несколько рекомендаций. По их мнению, переедание – не менее опасная вредная привычка в случае БА, чем курение. И борьба с ожирением, сопутствующим астме, за счет диет для снижения веса– это буквально вопрос жизни и смерти для больных, о которых мы говорим. Если больной с БАПП живет в мегаполисе или любом городе или поселке, где воздух сильно загрязнен вредными веществами, ему лучше сменить место жительства. Ну а если уехать из крупных городов невозможно, то не следует выходить на улицу в часы пик, и надо держать окна закрытыми, если дом стоит на оживленной трассе.

– Как лечат астму пожилого пациента?

– Хотя современные лекарства не позволяет избавиться от астмы, но с их помощью можно значительно ослабить основные ее симптомы, добиться нормального уровня активности, включая физическую нагрузку, предупредить обострения и осложнения астмы. Однако терапия здесь настолько непростая, что пожилой пациент должен иметь письменный план лечения, и о нем следует знать членам семьи.

Существует два основных типа лекарств для лечения астмы. О первых я уже говорил. Это ИГКС, они применяются для подавления воспаления или же длительного контроля астмы. А вторые, называемые бронхоспазмолитиками, используют для быстрого устранения приступов удушья и других симптомов. Если действие бронхоспазмолитиков наступает через считанные минуты после введения, то эффект ИГКС можно заметить лишь через несколько дней или недель регулярного применения. ИГКС принимают ежедневно и, как правило, курсами, чтобы симптомы и приступы астмы исчезли или появлялись реже. Однако у части больных астма протекает в относительно легкой форме. Благодаря этому они используют бронхоспазмолитики редко – менее 2 раз в неделю. Тогда можно обойтись и без ИГКС. И это очень хорошо, так как ИГКС – отнюдь не безопасные препараты.

– А что в связи с этим должен знать больной?

– Побочными эффектами ИГКС, наиболее специфичными и частыми у пожилых больных, являются осиплость голоса, грибковые болезни полости рта и кровоточивость кожи. Высокие дозы ИГКС ускоряют развитие остеопороза. Для предупреждения этих расстройств надо полоскать рот водой после каждой ингаляции ИГКС. Все больные, получающие высокие дозы ИГКС, должны обязательно принимать препараты кальция, витамин D3 и так называемые бифосфонаты для профилактики и лечения остеопороза.

Но самым надежным методом предупреждения побочных эффектов ИГКС является уменьшение их доз до минимально эффективных. Для этого врач назначает комбинированное лечение: ИГКС вместе с иными бронхоспазмолитиками, по сравнению с теми, о которых я только что рассказал. Это бронхоспазмолитики не короткого, а длительного действия. Совместное применение этих средств у больных БАПП помогает пациенту намного лучше, чем монотерапия каждым из препаратов в отдельности. В последние годы созданы комбинации в одном препарате ИГКС и бронхоспазмолитика. Это, к примеру, серетид и симбикорт. Комбинированные лекарства более просты и удобны в применении, они улучшают дисциплину больных и их приверженность лечению, позволяют значительно уменьшить дозу ИГКС и снижают стоимость лечения.

– А что пациенту надо помнить о бронхоспазмолитиках?

– Ему следует всегда и везде иметь при себе быстродействующий бронхорасширяющий препарат, причем в ингаляционной форме, а не в таблетках. Слишком частое, то есть более четырех раз в сутки использование быстродействующих ингаляторов недопустимо, так как это может привести к тяжелейшему приступу удушья – астматическому статусу. После появления первых симптомов приступа необходимо оставаться спокойным, несколько раз медленно вдохнуть и использовать ингалятор. Правильный выбор ингаляционного дозирующего устройства исключительно важен для пожилого пациента, так как вероятность ошибок при использовании ингаляторов с возрастом быстро увеличивается. Нередко из-за артрита, тремора и других неврологических расстройств у пожилых нарушается координация движений, и они не могут правильно применять обычные дозированные аэрозольные ингаляторы. В этом случае предпочтительны устройства, поступление лекарств из которых активируется вдохом пациента. Их называют турбухалер или система "Легкое дыхание". При неспособности же пожилого больного пользоваться и такими устройствами, очень полезно применение небулайзеров.

– А что такое небулайзеры?

– Под термином «небулайзеры» – от латинского слова nebula-туман, облако - объединены устройства, которые генерируют аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора. Небулайзеры продаются в аптеках по цене от 2,5- 3 тыс. руб, и благодаря небольшому размеру их можно поставить, скажем, на прикроватную тумбочку. Основной целью небулайзерной терапии является доставка в бронхи и легкие препарата в аэрозольной форме максимально простым и доступным способом. Ведь тут можно обойтись и без синхронизации вдоха и впрыскивания раствора, и даже без активации поступления лекарства вдохом пациента.

К преимуществам небулайзерной терапии относятся не только легко выполнимая техника ингаляции, но и возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества, обеспечение проникновения лекарств в самые дальние, хуже всего вентилируемые участки бронхов. Словом, среди всех типов ингаляционных устройств небулайзеры – самые подходящие для пожилого пациента, но к сожалению, пользоваться ими можно только в домашних условиях или там, где есть постоянное электрическое питание.

Бронхиальная астма у пожилых людей стала в последнее время весьма распространенным явлением. Согласно статистическим данным на сегодняшний день особы пожилого возраста составляют свыше 44-х процентов от общего числа пациентов, страдающих таким заболеванием. Каковы же причины и особенности течения бронхиальной астмы у представителей старшей возрастной категории?

Что такое бронхиальная астма?

Бронхиальная астма представляет собой болезнь, поражающую дыхательную систему с сопутствующим сужением дыхательных путей вследствие перманентного воспалительного процесса. Для данной патологии характерны периодические приступы удушья, гиперчувствительность к разному роду внешних факторов — раздражителям. В запущенной форме и при сложном затяжном течении бронхиальная астма может не только привести к ряду последствий и осложнений, но и даже стать причиной летального исхода. Особой опасности подвержены люди в возрасте старше шестидесяти лет.

Вернуться к оглавлению

Причины патологии

Астма у пожилых людей возникает, в первую очередь, в результате функциональных изменений в органах дыхательной системы, что является неизбежным спутником процесса старения организма. Нарушения проявляются в виде изменения костно-мышечного каркаса грудины, кроме того — понижением степени кашлевого рефлекса, вследствие чего дыхательные пути утрачивают способность к самоочищению, что и приводит к развитию бронхиальной астмы.

Кроме того, специалисты выделяют ряд причин, способствующих возникновению рассматриваемой патологии у лиц старшей возрастной категории. К ним относятся следующие факторы:

1. Воспалительные процессы дыхательной системы.
2. Пневмония.
3. Бронхит в хронической форме.
4. Нарушения в работе сердечнососудистой системы.
5. Бронхолит.
6. Васкулит системный.
7. Обструктивное заболевание легких в хронической форме.
8. Частые и продолжительные острые респираторные заболевания.
9. Длительный и бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов.

Вернуться к оглавлению

Основные признаки заболевания

Для бронхиальной астмы характерны следующие симптомы:

1. Затрудненное дыхание, сопровождающееся специфическим свистом.
2. Развитие одышки.
3. Дискомфорт и чувство тяжести в области грудной клетки.
4. Приступы удушья.
5. Перманентный длительный кашель, не поддающийся лечению традиционными способами.

Помимо вышеперечисленных общих симптомов бронхиальная астма у людей преклонного возраста сопровождается рядом дополнительных, специфических признаков:

1. Преимущественно заболевание имеет аллергический или же воспалительный характер.
2. Увеличение степени проявления симптоматики в случае физических нагрузок.
3. Свистящий кашель.
4. Выделения светлого цвета и слизистого характера.
5. Сопутствующее развитие сердечной недостаточности.
6. Возникновение легочных патологий.
7. Гипоксия.
8. Учащенное дыхание.
9. Тахикардия.

Следует подчеркнуть, что приступы удушья у человека пожилого возраста имеют тенденцию возникать в ночные часы или же утром, сразу после пробуждения. При этом пациент в большинстве случаев сидит, опершись на руки, подав корпус вперед. Частота дыхания и сердцебиения в значительной степени повышается. Приступ бронхиальной астмы начинается с мучительного сухого кашля, а на завершающем его этапе наблюдается выделение мокроты.

Бронхиальная астма представляет собой серьезную опасность для лиц преклонного возраста. При отсутствии грамотного и своевременного лечения высока вероятность развития необратимых последствий. Поэтому при обнаружении признаков данного заболевания следует незамедлительно обратиться за врачебной консультацией и пройти необходимое обследование.

Вернуться к оглавлению

В чем опасность патологии?

Бронхиальная астма сама по себе является тяжелой патологией дыхательной системы, а в случае с пациентами старшего поколения ситуация усугубляется общей ослабленностью организма, его повышенной уязвимостью, кроме того, нарушениями в работе иммунной системы. При этом наблюдается развитие следующих сопутствующих заболеваний:

1. Сердечная недостаточность острой формы.
2. Эмфизема легочная.
3. Развитие дыхательной недостаточности.
4. Ателектаз.
5. Появление так называемого легочного сердца в хронической форме.
6. Пневмоторакс.
7. Развитие астматического статуса.

Бронхиальная астма в пожилом возрасте протекает в тяжелой форме и с трудом поддается лечению. При этом наблюдается стремительное ухудшение общего состояния пациента, кроме того, развитие многочисленных осложнений и частые рецидивы.

Вернуться к оглавлению

Способы диагностики

Наличие бронхиальной астмы выявляется при помощи детального анализа симптоматики, результатов анамнеза и изучения общей клинической картины. Однако, это лишь только начальный этап. Дело в том, что диагностика рассматриваемой патологии у пациентов старшей возрастной группы является достаточно затруднительным процессом. Это связано с наличием многочисленных нарушений в функционировании различных органов и систем, вызванных старением организма.

Людям преклонного возраста чрезвычайно сложно проходить диагностические тесты спирометрии, а также икфлоуметрии. Поэтому во избежание врачебной ошибки, пациенту назначается ряд исследовательских процедур. К наиболее распространенным из них принято относить:

1. Тестовое исследование скорости выдоха и объема форсированного выдоха.
2. Цитологический анализ выделений мокротного характера.
3. Общий и развернутый анализ крови на выявление эозинофилии.
4. Рентгенологическое исследование органов дыхания.
5. Проведение бронхоскопии.
6. Взятие аллергических проб на определение природы заболевания
7. Пикфлоуметрное исследование для определения текущего состояния бронхов
8. Рентгенография.

Следует отметить, что грамотная и своевременная диагностика во многом облегчит и ускорит последующий лечебный процесс, а также послужит профилактикой развития тяжелых осложнений и сопутствующих заболеваний.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РТ

ГАОУ СПО ЧИСТОПОЛЬСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

Реферат на тему:

Особенности течения бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста

Выполнила студентка 131 группы:

Егорова О.В.

Проверила:

Парамонова О.П.

Чистополь 2013 год.

Во всем мире, особенно в развитых странах, увеличивается абсолютное число и пропорция людей пожилого (> 65 лет) и старческого (> 75 лет) возраста. В России в настоящее время лица старшего возраста составляют 21 %. По прогнозам демографов и социологов, старение населения будет продолжаться, и к 2025 г. число лиц в возрасте 60 лет и старше увеличится в 5 раз .

Наибольший дискомфорт у лиц старшего возраста вызывают нарушения двигательной функции (44 % опрошенных), сна и отдыха (35,9 %), пищеварения (33,7 %), кровообращения (32,4 %), дыхания (30,6 %). В структуре заболеваемости лиц пожилого возраста болезни органов дыхания стоят на третьем месте, уступая по частоте лишь болезням системы кровообращения, болезням нервной системы и органов чувств .

С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, объединяемые термином «сенильное легкое». Основные инволютивные изменения в легких, имеющие наибольшее клиническое значение, представлены следующими проявлениями:

Уменьшение количества эластических волокон;

Нарушение мукоцилиарного клиренса;

Увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток;

Снижение активности сурфактанта;

Ухудшение бронхиальной проходимости;

Увеличение остаточного объема легких;

Уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности;

Снижение физиологического ответа на гипоксию;

Снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;

Повышение микробной колонизации слизистых оболочек дыхательных путей .

С учетом того, что с возрастом бронхолегочная система претерпевает различные функциональные и морфологические изменения, именно они определяют особенности клинического течения и трудности диагностики бронхиальной астмы (БА), а также влияют на выбор методов лечения и способов доставки лекарственных препаратов.

В структуре общей заболеваемости БА доля лиц пожилого возраста составляет 43,8 % . Ее течение имеет ряд особенностей.

Лица пожилого возраста являются теми пациентами, у которых диагноз БА долго не устанавливается или, наоборот, устанавливается ошибочно. Это также связано с особенностями течения БА в пожилом возрасте. Так, у большей части больных БА этого возраста, как правило, отсутствуют типичные приступы удушья, а заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затруднением дыхания с удлиненным выдохом и приступообразным кашлем.

Чрезвычайно редко встречаются атопические формы заболевания. У пожилых больных БА возрастает роль ваготонии, что является одной из причин преобладания у них отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой категории больных остается значительной .

Одной из характерных особенностей течения БА у лиц пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители: резкие запахи, холодный воздух, изменение метеоусловий. Длительное воздействие распыленных в воздухе вредных веществ, воздействие табачного дыма приводят к развитию бронхита и эмфиземы, формированию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но не следует забывать, и это становится очевидным в настоящее время, что у лиц пожилого возраста ХОБЛ может сочетаться с БА.

Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки и кашля, причиной которых может быть левожелудочковая недостаточность (так называемая сердечная астма). Усиление этих симптомов по ночам и при физической нагрузке может привести к еще большей диагностической путанице, и диагноз БА долго не устанавливается. Это ведет к отсутствию адекватного лечения и отсюда -- к развитию ремоделирования стенки бронхов, более выраженным нарушениям бронхиальной проходимости и большей частоте встречаемости среднетяжелого и тяжелого течения БА у лиц пожилого и старческого возраста .

Вместе с тем следует помнить и о том, что у пациентов пожилого возраста трудно не только установить диагноз БА, но и определить степень тяжести заболевания, потому что в этом возрасте (по сравнению с молодыми людьми) снижается острота ощущения симптомов и их тяжести вследствие адаптации к определенному образу жизни пожилого человека. Еще одним осложняющим фактором является трудность выполнения пожилым больным легочных тестов, особенно определения пиковой скорости выдоха (рис. 1).

БА у пожилого больного нередко сочетается с ХОБЛ. Течение ХОБЛ у пожилых больных также имеет свои особенности. Факторы, влияющие на прогрессирование ХОБЛ у больных пожилого возраста, определяются низкой массой тела, алиментарной недостаточностью, инволютивным остеопорозом и иммунодефицитом, высоким риском развития инфекционных процессов, социально-психологической дезадаптацией и трудностью в обучении пациентов, в том числе пользованию дозированными ингаляторами.

Одной из важнейших особенностей клинической картины БА и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста является так называемая мультиморбидность, т.е. наличие у большинства из них от четырех до шести заболеваний. Чаще всего это сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, остеопороз, заболевания желудочно-кишечного тракта, урологическая патология. Все это осложняет течение БА и требует коррекции лечебных мероприятий.

Нередко у больных гериатрического возраста при обострении БА и ХОБЛ быстро развивается декомпенсация сердечной деятельности, что, в свою очередь, усугубляет нарушение функции внешнего дыхания (ФВД), поддерживает тяжелое течение заболевания и формирует так называемый синдром взаимного отягощения. Особо следует отметить манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни .

Описанные особенности течения БА и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста требуют коррекции лечебных мероприятий.

Тактика ведения пожилого больного ХОБЛ и БА предполагает тщательный контроль бронхиальной обструкции, обязательное включение реабилитационных и образовательных программ в комплексное лечение этой категории больных, мониторинг медикаментозной терапии, своевременную диагностику, купирование и предупреждение обострений.

Основные проблемы ведения пожилого больного ХОБЛ и БА заключаются не только в трудности выявления обострений, но и во многом определяются в целом низким комплайенсом больных и возникающими проблемами в связи с пользованием ингаляторами. Последнюю проблему помогает решить использование ингаляторов «Легкое дыхание».

Известно, что кромоны малоэффективны в качестве базисных противовоспалительных средств у больных БА гериатрического возраста, поэтому преимущество отдается глюкокортикостероидам, их ингаляционному пути введения.

Эффективность и целесообразность назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при ХОБЛ остается неоднозначной, но в программе GOLD подчеркиваются показания к их применению у пациентов III-IV стадии заболевания при часто повторяющихся обострениях .

В обзоре литературы, посвященном клинической эффективности и безопасности беклометазона при ХОБЛ , приводятся результаты ряда исследований, продемонстрировавших эффективность применения беклометазона в ингаляторе «Легкое дыхание» при терапии больных ХОБЛ, в том числе и лиц пожилого и старческого возраста.

Уменьшение клинических проявлений ХОБЛ на фоне относительно кратковременной терапии большими дозами беклометазона показано во многих исследованиях. Так, в 1993 г. D.C. Weir и соавт. в плацебо-контролируемом слепом исследовании в параллельных группах получили у 105 больных пожилого возраста (в среднем 66 лет) с тяжелой бронхиальной обструкцией на фоне терапии беклометазоном в суточной дозе 1500-3000 мкг небольшое, но достоверное уменьшение одышки при повседневной физической активности, а K. Nishimura и соавт. в 1999 г. в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании выявили уменьшение клинических проявлений ХОБЛ при назначении 1600 мкг/сут. беклометазона в течение 3 мес. у 21 пожилого больного ХОБЛ (средний возраст 69 лет). Эти же авторы в более раннем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании сравнивали эффекты беклометазона в дозе 3000 мкг/сут. и плацебо у 30 курящих больных старше 55 лет со стабильной ХОБЛ, которые наблюдались в течение 4 нед. Терапия беклометазоном по сравнению с плацебо не повлияла на выраженность кашля и продукцию мокроты, но достоверно уменьшила тяжесть одышки, хрипы и общую выраженность клинических симптомов ХОБЛ, оцененных в баллах .

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний легких имеет ряд достоинств.

Так, при использовании ИГКС открывается возможность создания высокой (достаточной) концентрации лекарственного вещества в легких, снижается возможность его системного действия. Это связано с отсутствием биотрансформации (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) лекарственного препарата до начала его действия. Использование ИГКС существенно уменьшает общую дозу препарата, необходимую для оказания терапевтического эффекта.

Вместе с тем необходимо обучение пациента технике выполнения ингаляции, чтобы избежать ошибок при ее проведении и уменьшить процент оседания препарата в ротоглотке.

При неправильной технике ингаляции большая часть дозы может выдыхаться в окружающую среду или оседать в ротоглотке, что может вызвать местный раздражающий эффект, способствовать развитию кандидоза полости рта или, всасываясь со слизистой оболочки ротоглотки в кровь, приводить к появлению побочных системных эффектов глюкокортикостероидов.

Известны следующие способы доставки лекарственных веществ в легкие:

1) дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);

2) дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом (ДАИ-АВ);

3) порошковые ингаляторы;

4) небулайзеры.

В Европе ДАИ используются примерно в 80 % случаев. На остальные 20 % приходится применение порошковых ингаляторов (они обладают наибольшим местным раздражающим действием), и очень малая часть -- на небулайзеры.

Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат не меньше, чем само лекарство.

На депозицию лекарственного аэрозоля в легких оказывает влияние помимо состояния слизистой оболочки (отек, гиперсекреция) скорость поступления аэрозоля в дыхательные пути. Средняя скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции, наибольшая при использовании порошкового ингалятора. Она составляет 60-90 л/мин. Обычный ДАИ требует для оказания эффекта гораздо меньшей скорости вдоха -- 25-30 л/мин.

Для пожилого человека, имеющего выраженные нарушения бронхиальной проходимости, слабость дыхательной мускулатуры, нередко -- дискоординированность движений, чрезвычайно важна возможность достижения эффективного воздействия лекарственного вещества при низкой скорости его поступления в дыхательные пути. Это и делает ДАИ наиболее востребованным ингалятором.

Вместе с тем более 70 % пациентов и практически все больные пожилого возраста не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора и другими сложностями выполнения ингаляции.

Неправильная техника ингаляции -- частая проблема, приводящая к плохой доставке лекарства в дыхательные пути, снижающая контроль над болезнью и увеличивающая частоту пользования ингалятором. Очевидно, эта проблема имеет и экономическую сторону, так как при неправильной технике ингаляции повышается частота визитов к врачу и госпитализаций, увеличивается стоимость лекарственных препаратов. Такая ситуация наиболее актуальна у больных БА пожилого возраста.

Этот недостаток устранен созданием ДАИ, который приводится в действие вдохом пациента и не требует его синхронизации с моментом активации ингалятора.

ДАИ, активируемый вдохом, получил название «Легкое дыхание». Он срабатывает на вдох больного даже при самых низких показателях скорости вдоха -- 10-25 л/мин и отличается очень простой техникой применения.

Этим ингалятором очень легко пользоваться (рис. 2): надо открыть крышку ингалятора (а), сделать вдох (б) и закрыть эту крышку (в).

ДАИ «Легкое дыхание» позволяет решить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, значительно улучшая доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей . Чрезвычайно важна возможность применения этого ингалятора у тех категорий больных, которые особенно часто испытывают трудности при ингаляции (пожилые больные).

Выброс дозы аэрозоля из ДАИ «Легкое дыхание» происходит автоматически при вдохе пациента из встроенного мундштука. Специальное устройство обеспечивает срабатывание ингалятора через 0,2 с после начала вдоха , т.е. в период, составляющий всего 9 % от общей продолжительности вдоха (Н.А. Вознесенский, 2005).

ДАИ «Легкое дыхание» -- это бесфреоновые препараты сальбутамола «Саламол-Эко Легкое дыхание» и беклометазона дипропионат «Беклазон-Эко Легкое дыхание» (рис. 3).

ДАИ «Беклазон-Эко Легкое дыхание» отличается стабильностью дозирования (50, 100 или 250 мкг в 1 дозе), содержит 200 доз, находится в бесфреоновой форме и обладает простотой техники ингаляции и хорошей воспроизводимостью ее выполнения.

J. Lenney и соавт. (2000 г.) провели исследование у 100 пациентов с бронхиальной обструкцией различного генеза, которым были даны инструкции по технике выполнения и использованию семи различных ингаляционных устройств, и предложили вы-брать наиболее предпочтительные . 91 % пациентов показали хорошую технику применения при использовании и отдали предпочтение ингаляционным устройствам (активируемым вдохом) -- «Легкое дыхание» и «Аутохалер» (рис. 4).

бронхолегочный лекарственный морфологический клинический

Эффективность лечения БА зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени (в данном случае -- дистальным бронхам), т.е. способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство.

M. Aubier и соавт. (2001 г.) показали, что назначение ультрамелкодисперсного беклометазона 800 мкг/сут. («Беклазон-Эко Легкое дыхание») так же эффективно и безопасно, как назначение флутиказона в суточной дозе 1000 мкг/сут. . Авторы делают вывод о том, что ультрамелкодисперсный бесфреоновый аэрозольный ингалятор «Беклазон-Эко Легкое дыхание» позволяет проводить эффективное и экономически выгодное лечение.

При проведении исследования по сравнению применения ДАИ «Беклазон-Эко Легкое дыхание» и фликсотида у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения (2004 г.) нами было показано, что пожилые больные (в возрасте старше 60 лет), получавшие ранее флутиказон, отдают предпочтение применению ДАИ «Беклазон-Эко Легкое дыхание» в качестве базисной терапии, аргументируя это более удобной формой доставки препарата .

Таким образом, ДАИ, активируемый вдохом, обладает важным преимуществом -- простой и удобной техникой ингаляции и надежной доставкой лекарства в дыхательные пути. Поэтому ингаляторы «Легкое дыхание», активируемые вдохом, являются более предпочтительными, чем простые ДАИ, для всех пациентов, в первую очередь -- для пожилых больных.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.

презентация , добавлен 10.05.2012


Хроническое аллергическое воспаление бронхов. Основные причины тяжелого течения и смертности от астмы. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы у детей. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей. Основные препараты группы b2-агонистов.

презентация , добавлен 19.05.2016


Определение, этиология, основные симптомы и особенности лечения бронхиальной астмы. Классификация средств, применяемых при бронхоспазмах. Описание современных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы. Сопоставимые дозы некоторых препаратов.

контрольная работа , добавлен 06.05.2015


Симптомы и течение бронхиальной астмы, виды, причины развития и патогенез. Хроническая обструктивная болезнь легких. Вторичная эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы. Дыхательные упражнения и лечебный массаж.

реферат , добавлен 24.12.2012


Профилактика заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы. Характерные симптомы и особенности протекания бронхиальной астмы как болезни органов дыхания. Основные этапы проведения профилактических мер по предупреждению возникновения бронхиальной астмы.

реферат , добавлен 21.05.2015


В анатомо-физиологическом аспекте бронхолегочная система рассматривается как совокупность отдельных органов и функциональных подсистемв единой функциональной системе органов дыхания человека, которая обеспечивает дыхание во всех смыслах этого слова.

реферат , добавлен 24.04.2008


Влияние производственных аллергенов на возникновение пылевых заболеваний легких. Диагностика профессиональной бронхиальной астмы. Оценка степени выраженности бронхообструктивного синдрома. Значение санитарно­гигиенических условий труда в профилактике ПБА.

презентация , добавлен 14.09.2015


История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.

реферат , добавлен 15.04.2010


Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелые формы бронхиальной астмы. Основные факторы риска. Классификация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) по тяжести. Основная клиническая характеристика и фазы течения типов ХОБЛ.

презентация , добавлен 04.10.2015


Проявления бронхиальной астмы - остро развившаяся обструкция дыхательных путей. Причины нарушения бронхиальной проходимости. Графики частоты обострений у мужчин и женщин без учета возраста. Отличия в возрастных ритмах обострений бронхиальной астмы.